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溧陽市、金壇區(qū)、武進區(qū)人力資源社會保障局：
為貫徹落實國家醫(yī)療保障局《關(guān)于開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動自查工作回頭看的通知》精神和省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)全省打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動自查工作回頭看實施方案的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2018〕7號）要求，決定在全市范圍內(nèi)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動自查工作“回頭看”。為確保專項行動“回頭看”取得實效，特制定實施方案。現(xiàn)印發(fā)給你們，請結(jié)合實際，認真貫徹執(zhí)行。
常州市人力資源和社會保障局
2018年11月28日
（此件公開發(fā)布）
常州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動自查工作回頭看實施方案
一、工作目標(biāo)
通過開展“回頭看”工作，進一步聚焦重點線索、重點案件，舉一反三，采取強有力措施，依法依規(guī)從嚴處罰，切實強化監(jiān)管、堵塞漏洞，有效遏制欺詐騙保行為，加快建立健全醫(yī)?；痖L效監(jiān)管制度體系。
二、強化組織領(lǐng)導(dǎo)
此次“回頭看”工作是國家四部委部署專項行動的深化和延續(xù)，各地要切實將思想和行動統(tǒng)一到國家的決策部署上來，進一步提高思想認識，切實做到思想統(tǒng)一、步調(diào)一致、行動迅速，確保政令暢通、落實有效。市級專門成立由市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生和計劃生育委員會、市公安局、市食品藥品監(jiān)督管理局等四部門組成的“回頭看”專項工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)小組由市人力資源社會保障局主要負責(zé)同志任組長，相關(guān)部門負責(zé)同志為副組長。領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市人力資源社會保障局，具體負責(zé)“回頭看”的組織協(xié)調(diào)和日常工作，辦公室成員由市領(lǐng)導(dǎo)小組成員單位相關(guān)處室負責(zé)同志組成。各轄市、區(qū)市要相應(yīng)成立專門的組織領(lǐng)導(dǎo)機構(gòu)，真正做到領(lǐng)導(dǎo)重視，責(zé)任到位，工作落實。同時，根據(jù)“回頭看”工作需要，從各部門抽調(diào)相關(guān)人員成立督查小組，負責(zé)開展督促檢查工作。
三、“回頭看”工作重點
（一）聚焦重點線索嚴查騙保行為?！盎仡^看”一定要聚焦欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為，主要包括：通過虛假宣傳、以體檢等名目誘導(dǎo)、騙取參保人員住院等行為；留存、盜刷、冒用參保人員社會保障卡等行為；虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書或票據(jù)行為；虛記、多記藥品、診療項目、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用的行為；串換藥品、器械、診療項目等惡意騙取醫(yī)?；鸬男袨?。各地要重新排查線索，發(fā)現(xiàn)問題，立案檢查。要壓實責(zé)任，對存在的問題，沒有發(fā)現(xiàn)是失職，發(fā)現(xiàn)不處理是瀆職。要查處一批大案要案，特別是針對有組織的團伙欺詐騙保行為要嚴厲打擊。
（二）暢通舉報投訴渠道。專項行動投訴舉報電話在“回頭看”期間要實行專人負責(zé)，廣泛征求社會意見，及時收集各方線索，回應(yīng)處理各類問題。要建立舉報保密機制，確保舉報人相關(guān)信息不泄露，切實保障舉報人合法權(quán)益。要建立舉報獎勵制度。
（三）依法依規(guī)從嚴查處?！盎仡^看”期間，發(fā)現(xiàn)的醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞，要及時堵塞。經(jīng)辦機構(gòu)要加強巡查稽核，完善醫(yī)保協(xié)議管理，對欺詐騙保行為零容忍。違法違規(guī)案件一經(jīng)查實，要依法依規(guī)從嚴、從重、從快處理。要綜合運用協(xié)議處理與行政處罰手段，采取拒付費用、暫停結(jié)算、黃牌警告、終止協(xié)議，行政處罰等處理。要加強與衛(wèi)計、公安、藥監(jiān)、審計、監(jiān)察等部門密切配合，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)處理。
（四）加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制建設(shè)。通過認真總結(jié)梳理，研究制定適合的工作機制，對醫(yī)保監(jiān)管的責(zé)任分工、風(fēng)險防范、監(jiān)督檢查等相關(guān)內(nèi)容進行規(guī)范，建立健全基金長效監(jiān)管制度體系。創(chuàng)新監(jiān)管方法，充分利用大數(shù)據(jù)分析、信息化等監(jiān)控監(jiān)測手段，不斷提升監(jiān)管能力。加快醫(yī)?；鸨O(jiān)管誠信體系建設(shè)，建立激勵約束機制，強化醫(yī)藥服務(wù)機構(gòu)和參保人員責(zé)任意識，自覺維護醫(yī)?；鸢踩?
四、工作安排
（一）發(fā)揮投訴舉報電話作用（至2019年1月20日）。各統(tǒng)籌區(qū)人社部門設(shè)立的投訴舉報電話，要通過微信公眾號、網(wǎng)站、傳統(tǒng)媒體等渠道進一步向社會公布，全面接受群眾舉報和監(jiān)督?！盎仡^看”期間，必須做到每個工作日、工作時段配備專人接聽，認真記錄投訴舉報內(nèi)容，并保護投訴舉報人的個人信息。
（二）開展“回頭看”督查工作（2018年12月10日前完成）。由市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動領(lǐng)導(dǎo)小組成員帶隊，通過統(tǒng)籌區(qū)之間互查的方式對轄市、區(qū)自查情況進行抽查和督查。查過程、查質(zhì)量、查臺賬、查廣度、查深度，確保專項行動不走形式，不走過場。
（三）加大“回頭看”查處力度（2018年12月18日完成）。各統(tǒng)籌區(qū)要以群眾和社會舉報信息為重點線索，結(jié)合智能監(jiān)控篩查、大數(shù)據(jù)分析等發(fā)現(xiàn)可疑線索，同時要開展暗訪，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)線索，精準(zhǔn)鎖定目標(biāo)，立案查處一批違法違規(guī)行為。
（四）報送“回頭看”報告（2018年12月20日完成）。市人社局將本所轄區(qū)域內(nèi)的專項行動“回頭看”情況形成書面報告，報省專項行動“回頭看”領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
五、工作要求
（一）高度重視，精心準(zhǔn)備。各統(tǒng)籌區(qū)人社部門主要負責(zé)同志為專項行動第一責(zé)任人，負總責(zé)、親自抓，確保取得實效。在11月底前制定“回頭看”具體工作方案，方案中要明確組織機構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)，明確任務(wù)目標(biāo)，明確工作責(zé)任，明確完成時限。
（二）廣泛參與，形成聲勢。要充分利用各方力量，發(fā)動參保人員、社會各方、新聞媒體積極參與，舉報問題線索，幫助查實查處。要加強宣傳，對欺詐騙保行為形成強大的輿論攻勢，形成“不敢騙、不能騙”的社會氛圍。
（三）加強協(xié)調(diào)，形成合力。各級人社、衛(wèi)計、公安、食藥監(jiān)等部門要加強溝通協(xié)調(diào)，建立定期會商制度，及時處理“回頭看”期間需多部門聯(lián)合處置的問題；人社行政處室、經(jīng)辦機構(gòu)要密切配合協(xié)同，充分調(diào)動經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理與行政部門監(jiān)督管理兩方面的積極性。
（四）加強督導(dǎo)，強化問責(zé)。市人力資源社會保障局要在開展好市本級專項行動工作的同時，指導(dǎo)和督導(dǎo)各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項行動回頭看工作，集中力量，聚焦重點，集中查實和處理一批欺詐騙保典型案件。要及時收集匯總線索與查實的典型案例，按規(guī)定上報省專項行動“回頭看”領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室。
聯(lián)系單位：常州市人力資源和社會保障局
聯(lián)系人：陳晨
聯(lián)系方式：85682002
附件：常州市打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動自查工作“回頭看”投訴舉報電話
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