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溧陽市醫(yī)保局、各轄區(qū)分局、經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局、各定點(diǎn)單位：
為充分釋放職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌共濟(jì)改革紅利，嚴(yán)厲打擊違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為，保障好廣大參保人利益，經(jīng)市局研究，決定在全市開展職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌專項(xiàng)檢查“回頭看”，現(xiàn)將相關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、“回頭看”重點(diǎn)對象
本次“回頭看”，主要面向去年開通職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌的藥店、門診部、診所等定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。重點(diǎn)檢查以下機(jī)構(gòu)：
（一）在去年專項(xiàng)檢查中受到協(xié)議處理或行政處罰的定點(diǎn)零售藥店。
（二）去年專項(xiàng)檢查沒有覆蓋的定點(diǎn)門診部、診所。
（三）統(tǒng)籌基金結(jié)算金額排名靠前的藥店。
（四）數(shù)據(jù)篩查涉及到的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
除上述四類外的定點(diǎn)藥店、門診部、診所，以及全部醫(yī)療機(jī)構(gòu)，結(jié)合今年全覆蓋檢查計(jì)劃統(tǒng)籌安排。
本次“回頭看”檢查自去年3月1日-12月31日的門診統(tǒng)籌基金結(jié)算費(fèi)用。對于2024年1月1日起的統(tǒng)籌基金結(jié)算費(fèi)用，在做好全覆蓋檢查的同時(shí)，每兩個(gè)月作一次數(shù)據(jù)篩查，對疑似違規(guī)線索進(jìn)行及時(shí)稽核。
二、“回頭看”重點(diǎn)內(nèi)容
（一）重點(diǎn)針對限制支付范圍的特殊藥品、中草藥處方（明顯用法、用量、配伍不合理的處方以及無明確診療指向處方）進(jìn)行審核。
（二）互聯(lián)網(wǎng)處方重點(diǎn)檢查是否符合規(guī)定。根據(jù)國家衛(wèi)健委《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》等制度，開具互聯(lián)網(wǎng)處方醫(yī)院必須具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可、互聯(lián)網(wǎng)診療許可，必須是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，診療行為必須與執(zhí)業(yè)許可相一致，必須經(jīng)過在線問診，只能開具部分常見病、慢性病復(fù)診處方，不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動，不得開具麻醉藥品、精神藥品，為低齡兒童（6歲以下）開具互聯(lián)網(wǎng)處方時(shí)應(yīng)該有監(jiān)護(hù)人或相關(guān)醫(yī)師陪護(hù)。
（三）視頻監(jiān)控重點(diǎn)針對故意規(guī)避攝像頭（含銷售物品預(yù)先包裝導(dǎo)致視頻不清）、取藥與上傳不一致、串換上傳、湊金額上傳、甚至空刷卡、退付現(xiàn)金等違規(guī)情形；
（四）現(xiàn)場稽核重點(diǎn)針對相關(guān)臺賬（處方藥登記銷售、處方管理、互聯(lián)網(wǎng)處方開具流程管理）與上傳量較大的藥品進(jìn)銷存情況稽核。
（五）綜合審核目前已納入門診統(tǒng)籌的藥店，準(zhǔn)入條件是否符合等。
三、“回頭看”稽核方式
（一）數(shù)據(jù)分析核查：以數(shù)據(jù)分析為重要指引，有針對性、有重點(diǎn)、分階段實(shí)施。
對于數(shù)據(jù)篩查，市級部門“總分析”，轄區(qū)部門“深挖掘”，從總費(fèi)用占比、費(fèi)用增幅、人均費(fèi)用、人均統(tǒng)籌金額等維度分析轄區(qū)；從費(fèi)用總金額、費(fèi)用增幅、費(fèi)用占比等維度分析定點(diǎn)單位；從就診年齡、就診刷卡頻次、統(tǒng)籌限額集中刷卡、配取品種類別等維度分析參保人員，深度挖掘分析數(shù)據(jù)，形成疑似違規(guī)數(shù)據(jù)分類集。各轄區(qū)要以市局《門診統(tǒng)籌專項(xiàng)分析報(bào)告》以及本次分析數(shù)據(jù)結(jié)果為重要指引，進(jìn)一步深入分析本轄區(qū)有關(guān)數(shù)據(jù)，落實(shí)管理重點(diǎn)，挖掘稽核疑點(diǎn)，引導(dǎo)稽核監(jiān)管。
（二）視頻監(jiān)控核查：壓實(shí)屬地管理責(zé)任，針對疑問單位，集中力量開展監(jiān)控視頻回放，做好證據(jù)存儲。
視頻監(jiān)控核查藥品等結(jié)算是否在監(jiān)控下進(jìn)行、是否有串換行為、參保人獲取處方的方式（持有紙質(zhì)處方、在藥店自主互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診、店員違規(guī)在互聯(lián)網(wǎng)平臺開具處方、店員指導(dǎo)參保人在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院問診、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不經(jīng)問診開具處方）等。
（三）轄區(qū)首要核查：壓實(shí)屬地管理責(zé)任，針對各類疑點(diǎn)問題，轄區(qū)自行組織開展現(xiàn)場稽核工作；也可自行組織，要求各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自查自糾，限期主動退還違規(guī)費(fèi)用；
（四）專員督導(dǎo)核查：各區(qū)抽取6家機(jī)構(gòu)，形成重點(diǎn)核查名單，市局、市中心派業(yè)務(wù)專員督導(dǎo)交叉檢查工作。
（五）市局重點(diǎn)核查：市局基金監(jiān)督處每區(qū)域抽取1家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，組織全市稽核力量開展示范核查、抽查、復(fù)查工作。
四、“回頭看”時(shí)間安排
（一）準(zhǔn)備階段。2月20日前，市局基金監(jiān)督處研究制定“回頭看”具體方案。2024年2月24日前，市醫(yī)保中心完成全市的數(shù)據(jù)挖掘分析，形成分析結(jié)果下發(fā)，明確稽核重點(diǎn)轄區(qū)、重點(diǎn)單位、重點(diǎn)參保人員。
（二）啟動階段。2月26日，市局召開“回頭看”部署會。轄區(qū)在進(jìn)一步細(xì)化任務(wù)、落實(shí)舉措后，在2月底前全面啟動“回頭看”,及時(shí)報(bào)送調(diào)度表（具體見：附件1）。
（三）檢查階段。3月1日-4月15日，集中開展“回頭看”檢查和1-2月篩查數(shù)據(jù)核查。
3月15前完成專員督導(dǎo)核查，3月25前完成市局重點(diǎn)核查，4月15日前全面完成“回頭看”稽核工作。
（四）總結(jié)階段。4月20日前，完成“回頭看”工作報(bào)告，總結(jié)成效，分析問題，凝練進(jìn)一步加強(qiáng)門診費(fèi)用監(jiān)控、檢查的經(jīng)驗(yàn)和舉措，推動門診費(fèi)用常態(tài)化、長效化監(jiān)管。
五、“回頭看”具體要求
各地各部門各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要充分認(rèn)識職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌專項(xiàng)檢查“回頭看”的重要意義，以高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，認(rèn)真細(xì)致開展“回頭看”工作。在工作中，要把握好以下幾方面：
（一）以促進(jìn)醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展為目標(biāo)，合情合規(guī)開展“回頭看”。職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌取得了參保人得實(shí)惠、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)得發(fā)展的綜合效應(yīng)。但也存在門診統(tǒng)籌費(fèi)用增長過快、藥店門診統(tǒng)籌支出占比偏高的問題，問題核心聚焦在“互聯(lián)網(wǎng)處方”。醫(yī)保部門要將服務(wù)融入監(jiān)管之中，在監(jiān)管過程中向定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)放《關(guān)于定點(diǎn)藥店提供互聯(lián)網(wǎng)處方服務(wù)的提醒》，宣傳介紹醫(yī)保部門關(guān)于門診統(tǒng)籌管理的新政策，指導(dǎo)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)范經(jīng)營、合規(guī)經(jīng)營（具體見附件3）。對于去年違規(guī)開具互聯(lián)網(wǎng)處方使用醫(yī)?；鸾Y(jié)算的問題，細(xì)分具體情形，合情合規(guī)處理。2024年再對違規(guī)開具互聯(lián)網(wǎng)處方進(jìn)行醫(yī)?；鸾Y(jié)算的，全部拒付有關(guān)使用基金。
（二）以維護(hù)醫(yī)?；鸢踩珵楦?，雷厲風(fēng)行開展“回頭看”?？傮w來看，大部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)是規(guī)范經(jīng)營的，但也有一部分定點(diǎn)機(jī)構(gòu)總想鉆政策空子、違規(guī)打擦邊球、甚至頂風(fēng)作案詐騙醫(yī)?；穑?xí)慣于獲取非法收益。要嚴(yán)厲打擊、鐵腕治理違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，堅(jiān)決清除醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中的害群之馬，著力營造“三醫(yī)聯(lián)動”的良好生態(tài)。
（三）以健全醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管體系為引領(lǐng)，求真務(wù)實(shí)開展“回頭看”。這次“回頭看”，既是市局在綜合評價(jià)門診統(tǒng)籌政策后實(shí)施的一項(xiàng)重要舉措，也是針對門診統(tǒng)籌管理新政的深入基層宣傳和面對面交流。各地各部門各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)都要從嚴(yán)從實(shí)落實(shí)本次專項(xiàng)“回頭看”工作，“看”清癥結(jié)、看得“長遠(yuǎn)”、“看”出實(shí)效，做到追根探源、全面剖析、深謀發(fā)展，舉一反三引領(lǐng)稽核監(jiān)管走深走實(shí)，杜絕敷衍應(yīng)付（具體見附件2）。
（四）以打造高素質(zhì)醫(yī)保基金監(jiān)管隊(duì)伍為關(guān)鍵，用心用力開展“回頭看”。各級醫(yī)保部門要對照《常州市定點(diǎn)零售藥店管理手冊》（試行版），按照有關(guān)程序與方法，負(fù)面清單逐一對照稽核。要樹立政治自覺、責(zé)任意識，認(rèn)真負(fù)責(zé)檢查，決不能走過場、做樣子，有問題查不出是失職，有問題不處理是瀆職。要在實(shí)戰(zhàn)中提升監(jiān)管本領(lǐng)，用心揣摩查什么、怎么查、問題怎么處置，在一絲不茍中提高、在周密細(xì)致中升華。市局將全過程監(jiān)督，每檢查一家機(jī)構(gòu)都要有結(jié)論，每一條數(shù)據(jù)核查都要有結(jié)果，對于履職不到位或失職瀆職的人員，將依法依紀(jì)嚴(yán)肅處理。交叉檢查及重點(diǎn)核查發(fā)現(xiàn)的有關(guān)問題，原則上移送屬地落實(shí)處理。
附件：1.“回頭看”工作調(diào)度統(tǒng)計(jì)表
2.“回頭看”工作負(fù)面清單
3.關(guān)于定點(diǎn)藥店提供互聯(lián)網(wǎng)處方服務(wù)的提醒
常州市醫(yī)療保障局
2024年2月23日
（此件公開發(fā)布）
附件1
“回頭看”工作調(diào)度統(tǒng)計(jì)表
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轄區(qū)
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數(shù)據(jù)挖掘鎖定可疑家數(shù)
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視頻監(jiān)控鎖定（可疑）家數(shù)
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網(wǎng)上審核家數(shù)
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現(xiàn)場稽核家數(shù)
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違規(guī)協(xié)議處理家數(shù)
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追回違規(guī)費(fèi)用金額
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拒付違約金與行政罰款金額
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行政立案、處罰家數(shù)
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移交移送家數(shù)
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媒體曝光家數(shù)
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備注：每周五下班前報(bào)送至局基金監(jiān)督處（王力），直至專項(xiàng)工作結(jié)束。
附件2
“回頭看”工作負(fù)面清單
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序號
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清單內(nèi)容
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1
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組織不力，走過場，以及未按時(shí)間進(jìn)度與要求完成
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2
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數(shù)據(jù)分析不到位，數(shù)據(jù)支撐不力，以及未形成有效稽核名單（稽核陽性率低）
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3
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視頻監(jiān)控走形式，未發(fā)現(xiàn)大量故意規(guī)避視頻監(jiān)控情形
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4
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視頻監(jiān)控走形式，未發(fā)現(xiàn)藥品串換等重大違規(guī)行為
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5
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數(shù)據(jù)審核與現(xiàn)場稽核走形式，未發(fā)現(xiàn)大量限制支付范圍的特殊藥品、中草藥處方違規(guī)
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6
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專員督導(dǎo)參與，交叉檢查走形式，落實(shí)不力以及每轄區(qū)發(fā)現(xiàn)少于1例重大違法違規(guī)行為
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7
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轄區(qū)處理違規(guī)費(fèi)用以及協(xié)議處理、行政處罰案例數(shù)量低于2023年專項(xiàng)稽核
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8
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局基金監(jiān)管業(yè)務(wù)部門未能牽頭經(jīng)辦查處1例典型案例
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附件3
關(guān)于定點(diǎn)藥店提供互聯(lián)網(wǎng)處方服務(wù)的提醒
自去年我市在定點(diǎn)藥店開通職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌以來，廣大參保人持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方在藥店購藥可以醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)算。部分定點(diǎn)藥店為方便參保人，在店內(nèi)通過合作互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供處方服務(wù)。方便參保人是好事，但要符合互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療規(guī)范。藥店協(xié)同互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為參保人開具處方的，對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療行為負(fù)有監(jiān)督責(zé)任、對處方醫(yī)保結(jié)算具有審核責(zé)任。
依據(jù)國家衛(wèi)健委《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法》《遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范》等制度，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具處方使用統(tǒng)籌基金結(jié)算必須符合以下規(guī)定：
1. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須具有衛(wèi)健部門頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》以及“互聯(lián)網(wǎng)診療”許可。
2. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須依托實(shí)體醫(yī)院，并且必須是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
3. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療應(yīng)當(dāng)與其診療科目相一致，必須經(jīng)過在線問診程序。
4. 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院須通過在線問診，可在線開具部分常見病、慢性病復(fù)診處方。（注意“問診”“部分常見病、慢性病”“復(fù)診”這幾個(gè)關(guān)鍵詞。）
5. 不得對首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動。
6. 不得開具麻醉藥品、精神藥品。
7. 為低齡兒童（6歲以下）開具互聯(lián)網(wǎng)處方時(shí)，應(yīng)該有監(jiān)護(hù)人或相關(guān)醫(yī)師陪護(hù)。
以上規(guī)定，請定點(diǎn)藥店擦亮火眼金睛，監(jiān)督合作互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院嚴(yán)格遵守并盡到審方責(zé)任。醫(yī)保部門在檢查過程中，發(fā)現(xiàn)違反上述規(guī)定的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院處方使用醫(yī)保基金結(jié)算的，將追回或拒付相關(guān)費(fèi)用并依據(jù)協(xié)議處違約金。
請定點(diǎn)藥店在2024年嚴(yán)格遵守互聯(lián)網(wǎng)處方管理規(guī)定，對2023年已開具互聯(lián)網(wǎng)處方進(jìn)行自查自糾并退回違規(guī)使用的統(tǒng)籌基金。
感謝廣大定點(diǎn)藥店對常州醫(yī)保工作的支持，祝大家在新的一年里健康發(fā)展，讓我們攜手共進(jìn)，共同為常州參保人提供優(yōu)質(zhì)便捷的醫(yī)療保障服務(wù)。
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