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　　一、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理

　　1. 在職職工及用人單位按月應(yīng)繳納多少職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?

　　2. 個(gè)人帳戶如何劃撥?

　　劃撥時(shí)間：未退休(退職)人員按月劃撥;

　　退休(退職)每半年(每年的1月及7月)預(yù)劃撥

　　3.個(gè)人賬戶如何使用?

　　二、目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診待遇

　　門診待遇享受整體原則：

　　優(yōu)先享受門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助、特定診療項(xiàng)目補(bǔ)助、門診特定病種補(bǔ)助等待遇，其他醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用按相關(guān)政策享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

　　1.普通門診統(tǒng)籌

　　醫(yī)?；饘⒈Ｈ藛T在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)貼。具體標(biāo)準(zhǔn)見下表：

　　如何辦理享受普通門診統(tǒng)籌?

　　首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(具體名單見附件)就診，直接刷卡享受。轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診到指定的一家二或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)刷卡享受。專科門診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科(專科門診)就診，直接享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。急診搶救：急診搶救可在二或三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理急診掛號，按規(guī)定直接刷卡享受，無需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

　　異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉(zhuǎn)診制度的限制。

　　哪些門診費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌?

　　答：(1)醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用;(2)使用醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人按比例先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;(3)已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項(xiàng)目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用;(4)未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用;藥店等非首診、轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用;(5)不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他費(fèi)用。

　　2. 門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助

　　參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助目錄范圍的藥品時(shí)，符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。

　　門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助額度按月使用，當(dāng)月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下月使用，累計(jì)額度當(dāng)年內(nèi)有效，次年重新計(jì)算。

　　如何辦理享受門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助?

　　參保人員持有效就醫(yī)病歷、社會保障卡(醫(yī)?？?、身份證等資料(其中高血壓、糖尿病需半年以上就醫(yī)病史資料),至社會保障服務(wù)中心1樓6號窗口進(jìn)行資料初審，初審符合條件者，掃描資料并刷社會保障卡(醫(yī)保卡)打印準(zhǔn)入表并簽字確認(rèn)，根據(jù)指定時(shí)間、醫(yī)院參加醫(yī)學(xué)體檢。體檢結(jié)果經(jīng)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)定是否符合政策待遇享受條件，符合的，自體檢次月起科享受門診們慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助。

　　關(guān)于門診慢性病高血壓(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病6個(gè)月病史要求的特別提醒：

　　如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管專科(高血壓)、內(nèi)分泌?？?糖尿病)連續(xù)就診至少6個(gè)月，期間應(yīng)遵醫(yī)囑做相關(guān)的檢查，由?？漆t(yī)生客觀詳細(xì)記錄慢性病治療過程。

　　3. 門診特定診療項(xiàng)目補(bǔ)助

　　在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡即可直接享受門診特定診療項(xiàng)目待遇，無須辦理其他手續(xù)。

　　4. 門診特定病種補(bǔ)助

　　門診治療以下病種時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定享受補(bǔ)助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時(shí)可享受補(bǔ)助。

　　如何辦理享受門診特定病種補(bǔ)助?

　　重癥精神?。簠⒈Ｈ藛T攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份證、《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會保障卡到102醫(yī)院或者德安醫(yī)院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。

　　丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上的病史(含一次住院病史)、本人身份證、社會保障卡(醫(yī)保卡)到三院醫(yī)保辦申請并填寫審核資料。鑒定通過后次月可在申請醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。

　　5. 門診大病補(bǔ)助

　　一個(gè)年度內(nèi)，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行以下大病門診治療時(shí)，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。

　　如何辦理享受門診大病補(bǔ)助?

　　參保人員患以上病種，經(jīng)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診需要在門診進(jìn)行治療的患者，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領(lǐng)取并按規(guī)定填寫《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇審批表》，后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審批表定期匯總到市社保中心進(jìn)行審核確認(rèn)后，在選定定點(diǎn)醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

　　三、目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇

　　一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌(救助)基金按比例予以支付。市內(nèi)就醫(yī)須持社會保障卡(醫(yī)?？?刷卡就醫(yī)。

　　情感性精神障礙(躁狂癥、躁狂抑郁癥)，參保人員住院的醫(yī)療費(fèi)用，在原個(gè)人自付比例段分別減免一半。

　　四、職工醫(yī)保基金的最高支付限額

　　自2010年1月起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元，醫(yī)療救助基金上不封頂。超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額后自動進(jìn)入醫(yī)療救助，無需辦理手續(xù)。

　　五、目前職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)其它待遇政策

　　(一)靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇

　　參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用前12個(gè)月處于連續(xù)參保狀態(tài)，且符合國家計(jì)劃生育政策規(guī)定，可以享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，具體見下表。

　　(二)“大病保險(xiǎn)”待遇

　　大病保險(xiǎn)主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，

　　未按分級診療規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)而發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費(fèi)用，按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

　　(三)“特藥補(bǔ)助”待遇

　　保障對象 患有以下三種疾病的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師審批認(rèn)定后，按規(guī)定使用特藥時(shí)，可享受醫(yī)保補(bǔ)償。

　　如何辦理享受特藥補(bǔ)助?

　　參保人員持身份證、《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會保障卡、相關(guān)病歷資料到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師填寫《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請表》、醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章后，到市社保中心離休干部管理科辦理《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥待遇證》。參保人員持證及特藥責(zé)任醫(yī)師開具的處方到特藥定點(diǎn)零售藥店(醫(yī)藥商場)購藥。

　　(四)職工醫(yī)保困難群眾救助

　　職工醫(yī)保救助對象到醫(yī)療救助定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付后，剩余現(xiàn)金支付部分按下列標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助。

　　(五)特殊人員用血醫(yī)保支付待遇

　　患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站核準(zhǔn)不能享受血站免費(fèi)用血，或者超出免費(fèi)用血額度的，按照自付40%的比例將用血的項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍報(bào)銷。

　　如何辦理手續(xù)?

　　患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認(rèn)，每次付款結(jié)賬前，持有效證件到血站開具是否享受免費(fèi)用血及免費(fèi)用血額度的書面說明后，再刷卡結(jié)算相關(guān)血液制品的費(fèi)用。

　　六、市外就醫(yī)

　　(一)市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診

　　1.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何辦理?

　　辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)應(yīng)先向我市具有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請，經(jīng)審批同意后再到市社保中心8號窗口備案。

　　2.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何報(bào)銷?

　　參保人員至辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行報(bào)銷，攜帶材料以醫(yī)院規(guī)定為準(zhǔn)，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谝?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

　　(二)異地就醫(yī)

　　1.什么人可以申請異地就醫(yī)?

　　單位中長期(6個(gè)月以上)駐外工作的在職參保人員及長期在外地居住(6個(gè)月以上)退休(退職)參保人員可以申請辦理異地就醫(yī)。

　　2.如何申請異地就醫(yī)?

　　申請辦理異地就醫(yī)的在職人員由所在單位提出申請，退休(退職)人員由本人提出申請，到市社保中心8號窗口辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供以下資料：(1)身份證;(2)居住地派出所證明或暫住證(3)社會保障卡(醫(yī)保卡);(4)在職人員需提供單位派駐異地工作的證明;(5)代辦需同時(shí)提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)審批表》(一式兩份)，選擇實(shí)際居住地3家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

　　3.如何申請省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算?

　　參保人員申請時(shí)憑上款資料并填寫《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算審批表》，選定3家就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提交至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后將相關(guān)信息上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺;參保人員憑《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算審批表》和本人身份證明，到就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理領(lǐng)取就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社會保障卡手續(xù)(省社會保障卡全面啟用后將不再需要另外制卡);參保人員持卡到選定的就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)。

　　4.異地就醫(yī)有哪些注意事項(xiàng)?

　　異地就醫(yī)自辦理之日起生效，期限不少于6個(gè)月，即6個(gè)月內(nèi)不能取消異地就醫(yī)或變更醫(yī)院。未辦異地就醫(yī)審批手續(xù)，在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(急診、住院、門診大病除外)不予報(bào)銷補(bǔ)助。參保人員一旦辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其社會保障卡(醫(yī)?？?在本市醫(yī)保定點(diǎn)單位的使用功能予以自動封鎖(常州大市范圍內(nèi)除外)。

　　5.長期住在金壇、溧陽的參保人員可以直接刷卡結(jié)算嗎?

　　在金壇人民醫(yī)院、金壇中醫(yī)院，溧陽人民醫(yī)院、溧陽中醫(yī)院四家開通常州醫(yī)保的定點(diǎn)單位，可以直接刷卡就醫(yī)。

　　6.辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費(fèi)如何處理?

　　已辦理過上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費(fèi)可以在常州社保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷窗口審核報(bào)銷，也可以在上海黃浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心報(bào)銷，地址：上海市南蘇州路343號，電話：021-63215132。

　　7.辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷?

　　請于工作日至社保中心等候?qū)徍?，?bào)銷須提供的資料：(1)本人和代辦人身份證;(2)社會保障卡(醫(yī)保卡);(3)有效發(fā)票原件;(4)醫(yī)療費(fèi)用分類匯總清單;(5)門診病歷，出院記錄;(6)參保人員本人銀行卡。

　　8.異地就醫(yī)人員如何申請門診特定病、門診大病?

　　已辦理異地就醫(yī)人員可以持具有相關(guān)疾病的有效病歷資料(根據(jù)上述各待遇享受具體要求)，到市社保中心6號窗口進(jìn)行初審，根據(jù)其具體情況進(jìn)行鑒定、辦理。

　　9.未辦理異地就醫(yī)、市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)如何處理?

　　A、未辦手續(xù)在異地患急病的參保人員，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑門診病歷、出院記錄、發(fā)票原件、清單、社會保障卡(醫(yī)?？?、本人和代辦人身份證、本人銀行卡、至市社保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷窗口審核，符合急診規(guī)定的按我市市本級醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷。

　　B、未辦手續(xù)直接在外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用(限住院和門診大病)，可攜帶社會保障卡(醫(yī)保卡)、本人和代辦人身份證、發(fā)票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀行卡至市社保中心申請補(bǔ)助，醫(yī)保基金按照規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。

　　七、其它

　　遺失、損壞醫(yī)?？?、市民卡、“江蘇省社會保障卡”怎么辦?

　　尚未領(lǐng)取“江蘇省社會保障卡”的市民，如本人持有的醫(yī)?？?、市民卡遺失、損壞，市民應(yīng)首先撥打12333進(jìn)行電話掛失，再盡快到指定網(wǎng)點(diǎn)辦理“江蘇省社會保障卡”;“江蘇省社會保障卡”遺失、損壞，持卡人首先撥打12333進(jìn)行電話掛失，然后持卡人須攜帶有效證件到其合作銀行營業(yè)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行正式掛失，正式掛失后需要補(bǔ)卡的到指定省社?？ǚ?wù)網(wǎng)點(diǎn)辦理補(bǔ)卡登記手續(xù)。

　　如果您想進(jìn)一步了解我市市本級職工醫(yī)保的政策規(guī)定及具體辦理流程,可以致電常州市勞動保障電話咨詢服務(wù)中心0519-12333。

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