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為廣泛征求社會(huì)各界意見(jiàn)，現(xiàn)將《關(guān)于調(diào)整常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌待遇政策的通知（征求意見(jiàn)稿）》在網(wǎng)上公布，公開(kāi)征求意見(jiàn)。您可在2020年8月29日之前將自己的意見(jiàn)或建議以書(shū)面或郵件方式提交。感謝支持！
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常州市醫(yī)療保障局
2020年7月30日
關(guān)于調(diào)整常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)
市級(jí)統(tǒng)籌待遇政策的通知
（征求意見(jiàn)稿）
根據(jù)《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)》(常辦發(fā)〔2020〕17號(hào))要求，現(xiàn)就我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)（包括職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，以下分別簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保）和生育保險(xiǎn)有關(guān)待遇政策明確如下:
一、統(tǒng)一基本政策
1、參保范圍。我市行政區(qū)域內(nèi)企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等用人單位的職工應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)，由用人單位和職工按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)費(fèi)。無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加職工醫(yī)保，由個(gè)人按照規(guī)定繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
除應(yīng)參加職工醫(yī)保以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，可以按規(guī)定參加居民醫(yī)保。
2、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)按職工上年月平均工資收入確定，繳費(fèi)基數(shù)的上限、下限，以及靈活就業(yè)人員最低繳費(fèi)基數(shù)、最低繳費(fèi)年限繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保和生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)比例為繳費(fèi)基數(shù)的10.8%，由用人單位和職工分別按8.8%和2%的比例繳納；靈活就業(yè)人員（含無(wú)雇工的個(gè)體工商戶(hù)、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員，下同）參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)比例為繳費(fèi)基數(shù)的10%，由個(gè)人繳納。
對(duì)原職工住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員、不設(shè)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的靈活就業(yè)人員，可繼續(xù)按原政策繳費(fèi)和享受相應(yīng)待遇，并逐步向職工醫(yī)保轉(zhuǎn)移接軌。
居民醫(yī)保根據(jù)“老年居民” “非從業(yè)居民” “未成年居民” “高校大學(xué)生”等群體特點(diǎn)確定繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，分兩年過(guò)渡，到2021年底前實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。如國(guó)家和省出臺(tái)關(guān)于調(diào)整繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新政策，則按要求統(tǒng)一執(zhí)行。
3、最低繳費(fèi)年限。到達(dá)退休年齡的職工醫(yī)保參保人員，職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限男滿(mǎn)25年、女滿(mǎn)20年，其中實(shí)際繳費(fèi)年限滿(mǎn)15年的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。職工醫(yī)保累計(jì)繳費(fèi)年限包含實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限，同一期間的實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限不重復(fù)計(jì)算。辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇，但未達(dá)到以上規(guī)定的參保人員，應(yīng)一次性補(bǔ)繳并達(dá)到上述規(guī)定年限后，才能享受相應(yīng)職工醫(yī)保待遇。一次性補(bǔ)繳基數(shù)為繳納時(shí)我市公布的最低繳費(fèi)年限繳費(fèi)基數(shù)，補(bǔ)繳費(fèi)率為8%，不劃撥個(gè)人賬戶(hù)。
靈活就業(yè)人員在辦理退休手續(xù)時(shí)也可以申請(qǐng)后延繳費(fèi)至規(guī)定年限，后延繳費(fèi)期間的參保費(fèi)用繳納、醫(yī)保關(guān)系接續(xù)、醫(yī)保待遇享受等方面參照同期在職人員相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)2020年12月31日之前已參加我市職工醫(yī)保的人員，可按原參保地最低繳費(fèi)年限政策執(zhí)行。
4、參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，參保人員在我市范圍內(nèi)流動(dòng)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)信息連續(xù)計(jì)算；參保人員跨市流動(dòng)，其參保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)按照國(guó)家和省的統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。
5、異地就醫(yī)。參保人員按規(guī)定辦理異地（常州市域以外，下同）居住就醫(yī)手續(xù)或異地急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤c市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例一致。參保人員按規(guī)定轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金支付比例在市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上降低5個(gè)百分點(diǎn)；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（限住院、門(mén)診特定病費(fèi)用），醫(yī)保基金支付比例在市內(nèi)相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上降低20個(gè)百分點(diǎn)。
6、醫(yī)保目錄管理。執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目（含特殊醫(yī)用材料）、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍等3個(gè)目錄，以及乙類(lèi)藥品、項(xiàng)目的個(gè)人自付比例、支付限額等標(biāo)準(zhǔn)。
7、醫(yī)保待遇清單。根據(jù)上級(jí)關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的有關(guān)要求，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇統(tǒng)一調(diào)整為普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助、門(mén)診特定病補(bǔ)助和住院補(bǔ)助等項(xiàng)目，對(duì)參保人員發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用給予補(bǔ)助，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?、參保人員負(fù)擔(dān)水平等因素，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)、支付限額和支付比例，并結(jié)合運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整。其中，參保人員須經(jīng)評(píng)估符合補(bǔ)助條件后，才可按規(guī)定享受門(mén)診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助、門(mén)診特定病補(bǔ)助等待遇，評(píng)估工作由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭組織實(shí)施。
8、生育待遇。參加生育保險(xiǎn)人員的生育待遇，按《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（江蘇省人民政府令第94號(hào)）、《市政府辦公室關(guān)于實(shí)施〈江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定〉的通知》（常政辦發(fā)〔2014〕145號(hào)）等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。除應(yīng)參加生育保險(xiǎn)以外且享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇的其他城鄉(xiāng)居民，發(fā)生的生育的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
9、參保繳費(fèi)中斷處理。對(duì)未按規(guī)定正常參?；蛞艳k理停保手續(xù)的人員自停保生效日起不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇。對(duì)參保期間未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)費(fèi)的單位或靈活就業(yè)人員，征繳部門(mén)應(yīng)進(jìn)行催繳，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定暫停該單位在職職工或靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)待遇，自補(bǔ)繳欠費(fèi)到賬后再予以享受相應(yīng)醫(yī)保待遇（處于醫(yī)保待遇等待期的除外），欠費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位或靈活就業(yè)人員自行承擔(dān)。
對(duì)以下人員統(tǒng)一設(shè)置3個(gè)月醫(yī)保待遇等待期，等待期間不享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇：首次參加職工醫(yī)?；虺^(guò)3個(gè)月中斷補(bǔ)繳以及中斷不補(bǔ)繳的靈活就業(yè)人員，未在規(guī)定的參保繳費(fèi)期限內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的居民醫(yī)保參保人員（困難群眾醫(yī)療救助對(duì)象、符合規(guī)定的新生兒等特定人群除外）。
二、統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
根據(jù)醫(yī)保待遇清單目錄規(guī)定，將原市本級(jí)、武進(jìn)區(qū)實(shí)施的門(mén)診大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、門(mén)診特定診療項(xiàng)目補(bǔ)助統(tǒng)一納入普通門(mén)診統(tǒng)籌項(xiàng)目，保留原門(mén)診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助項(xiàng)目，將原門(mén)診大病補(bǔ)助、特藥補(bǔ)助等納入門(mén)診特定病補(bǔ)助項(xiàng)目；溧陽(yáng)市、金壇區(qū)統(tǒng)一新增普通門(mén)診統(tǒng)籌項(xiàng)目，并將原門(mén)診特定診療項(xiàng)目補(bǔ)助納入普通門(mén)診統(tǒng)籌項(xiàng)目，保留原門(mén)診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助項(xiàng)目，將原門(mén)診慢性病補(bǔ)助中的特定病種、特藥補(bǔ)助納入門(mén)診特定病補(bǔ)助項(xiàng)目。自2021年1月1日起，職工醫(yī)保具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定執(zhí)行：
10、個(gè)人賬戶(hù)劃撥標(biāo)準(zhǔn)和辦法。劃撥標(biāo)準(zhǔn)為：35周歲以下的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的2.9%劃撥(含個(gè)人繳納部分，下同)；36周歲至45周歲的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.4%劃撥；46周歲至退休前的，按本人繳費(fèi)基數(shù)的4.2%劃撥；退休人員按劃撥時(shí)上月本人養(yǎng)老金的5%劃撥；中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作退休的老工人按劃撥時(shí)上月本人養(yǎng)老金的6%劃撥。劃撥辦法為：在職人員的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)按月劃撥，退休人員的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)每半年劃撥一次。
對(duì)退休人員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)實(shí)施保底制度：70周歲以下的不低于60元/月，71周歲以上的不低于80元/月。原退休人員職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)保底數(shù)高于現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)的，繼續(xù)按原保底數(shù)劃撥。
11、普通門(mén)診統(tǒng)籌。對(duì)參保人員發(fā)生的普通門(mén)診合規(guī)費(fèi)用（不含已享受其他門(mén)診統(tǒng)籌待遇的費(fèi)用）給予補(bǔ)助，同步降低起付標(biāo)準(zhǔn)300元、提高支付限額500元。
具體為：一個(gè)年度內(nèi)，普通門(mén)診統(tǒng)籌的起付標(biāo)準(zhǔn)為1200元；統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用限額為在職人員4000元、退休人員5000元、中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作的老工人6000元；對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付70%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金分別支付60%、50%。在上述待遇基礎(chǔ)上，對(duì)超過(guò)6000元且在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付50%。對(duì)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。參保人員急診搶救、在本市指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中指定專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。
12、門(mén)診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助。將各地區(qū)原實(shí)行的慢性病補(bǔ)助的病種（門(mén)診特定病種除外）全部納入，即對(duì)經(jīng)臨床評(píng)估符合條件的高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性腎炎（中、重度）、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤等慢性病患者，發(fā)生的合規(guī)藥品費(fèi)用給予補(bǔ)助，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金按定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)75%、其他定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)70%的比例支付。統(tǒng)籌基金支付限額分類(lèi)設(shè)定：一個(gè)病種（惡性腫瘤除外）為在職人員800元/年、退休人員1000元/年，同時(shí)符合兩個(gè)以上病種（惡性腫瘤除外）為在職人員1200元/年、退休人員1500元/年；惡性腫瘤為在職人員2000元/年、退休人員2400元/年，惡性腫瘤合并其他病種為在職人員2400元/年、退休人員2900元/年。門(mén)診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助額度按月平均使用，符合延長(zhǎng)處方要求的月補(bǔ)助額度可增加至3個(gè)月，當(dāng)月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下月使用，累計(jì)額度當(dāng)年內(nèi)有效，次年重新計(jì)算。超過(guò)基金支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入普通門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍。
13、門(mén)診特定病補(bǔ)助。對(duì)參保人員門(mén)診發(fā)生的尿毒癥血液、腹膜透析治療費(fèi)和抗貧血治療藥費(fèi)，器官移植后的抗排斥藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測(cè)定費(fèi)，惡性腫瘤放、化療費(fèi)，血友病藥費(fèi)，再生障礙性貧血藥費(fèi)，重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙藥費(fèi)給予補(bǔ)助。一個(gè)年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元（重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙患者除外）；對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢醋≡貉a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)支付；部分病種的醫(yī)療費(fèi)用支付限額為血友病6萬(wàn)元、再生障礙性貧血藥費(fèi)1.5萬(wàn)元、器官移植后的抗排斥藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測(cè)定費(fèi)按年遞減（術(shù)后第一年10萬(wàn)元、第二年7萬(wàn)元，第三年及以后5萬(wàn)元）。對(duì)參保人員發(fā)生的門(mén)診特定病費(fèi)用超過(guò)支付限額的，經(jīng)臨床專(zhuān)家建議，可以適當(dāng)提高支付限額，但不超過(guò)治療推薦方案中最低維持使用量。其中，對(duì)納入省特藥范圍的藥品，以及部分腫瘤患者在門(mén)診使用的特定藥品，醫(yī)?；鸶鶕?jù)談判價(jià)格在支付限額內(nèi)按一定比例支付。
14、住院待遇。對(duì)參保人員住院發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用給予補(bǔ)助。一個(gè)年度內(nèi)，首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元，第二次及以上住院起付標(biāo)準(zhǔn)按首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)的60%計(jì)算，退休人員住院起付標(biāo)準(zhǔn)按以上標(biāo)準(zhǔn)的80%計(jì)算；在緊密型、專(zhuān)科共建型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，上轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，下轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)免于計(jì)算，連續(xù)住院期間住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算一次；對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)至15萬(wàn)元以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按在職人員90%、退休人員95%、中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作退休的老工人96%的比例支付；對(duì)超過(guò)15萬(wàn)元的醫(yī)療費(fèi)用，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金按在職人員95%、退休人員95%、中華人民共和國(guó)成立前參加革命工作退休的老工人98%的比例支付。
15、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。將原職工醫(yī)療救助制度統(tǒng)一更名為職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，職工醫(yī)保參保人員全員參加，由個(gè)人繳費(fèi)建立職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金，統(tǒng)一按參保人員個(gè)人賬戶(hù)劃撥基數(shù)的0.3%籌集（開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的地區(qū)按0.5%籌集，下同），直接從個(gè)人賬戶(hù)中劃轉(zhuǎn)，用于保障參保人員發(fā)生的超過(guò)統(tǒng)籌基金支付限額的醫(yī)療費(fèi)用、大病保險(xiǎn)費(fèi)用以及長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等合規(guī)費(fèi)用。其中，無(wú)個(gè)人賬戶(hù)的參保人員，按醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)的0.3%在繳納醫(yī)保費(fèi)時(shí)同步繳納，或按養(yǎng)老金的0.3%從養(yǎng)老金中直接代繳。
三、統(tǒng)一居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)
在醫(yī)保待遇清單目錄范圍內(nèi)，結(jié)合參保人員負(fù)擔(dān)、基金承受能力等因素，按照“重點(diǎn)保障大病費(fèi)用，兼顧普通門(mén)診保障”的原則，建立門(mén)診特定病補(bǔ)助，重點(diǎn)解決大病患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，同步建立普通門(mén)診統(tǒng)籌、門(mén)診慢性病補(bǔ)助，將普通門(mén)診費(fèi)用納入基金支付范圍。自2022年1月1日起，居民醫(yī)保具體待遇標(biāo)準(zhǔn)按以下規(guī)定執(zhí)行：
16、普通門(mén)診統(tǒng)籌。對(duì)參保人員發(fā)生的合規(guī)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用（不含已享受其他門(mén)診統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用）給予補(bǔ)助。
具體為：一個(gè)年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為200元；醫(yī)療費(fèi)用支付限額為1500元；對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，在首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付50%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付40%。在上述待遇基礎(chǔ)上，對(duì)超過(guò)6000元且在10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的由統(tǒng)籌基金支付40%。對(duì)未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基金支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。參保人員急診搶救、在本市指定專(zhuān)科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中指定專(zhuān)科門(mén)診就醫(yī)、未成年居民和高校大學(xué)生就醫(yī)、以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。
17、門(mén)診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助。對(duì)經(jīng)臨床評(píng)估符合條件的高血壓、糖尿病、腦卒中合并器官功能障礙、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、肺源性心臟病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、克羅恩病、慢性肝炎（中、重度）、慢性腎炎（中、重度）、帕金森氏綜合癥、惡性腫瘤等慢性病患者，發(fā)生的800元/年以?xún)?nèi)的合規(guī)藥品費(fèi)用給予補(bǔ)助，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基金按定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)50%、其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)40%的比例支付。其中，同時(shí)符合兩個(gè)以上病種的合規(guī)藥品費(fèi)用支付限額提高至1200元/年。超過(guò)基金支付限額的醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入普通門(mén)診統(tǒng)籌保障范圍。對(duì)原慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助的人員，可繼續(xù)按原待遇標(biāo)準(zhǔn)享受，但不同時(shí)享受普通門(mén)診統(tǒng)籌。
18、門(mén)診特定病補(bǔ)助。對(duì)參保人員在門(mén)診發(fā)生的符合規(guī)定的尿毒癥血液、腹膜透析治療費(fèi)和抗貧血治療藥費(fèi)，器官移植后的抗排斥藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測(cè)定費(fèi)，惡性腫瘤放、化療費(fèi)，血友病藥費(fèi)，再生障礙性貧血藥費(fèi)，重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙藥費(fèi)給予補(bǔ)助。一個(gè)年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元（重癥精神病以及癲癇伴發(fā)精神障礙患者除外），對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢醋≡貉a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)支付；部分病種的醫(yī)療費(fèi)用支付限額為血友病6萬(wàn)元、再生障礙性貧血藥費(fèi)1.5萬(wàn)元、器官移植后的抗排斥藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測(cè)定費(fèi)按年遞減（術(shù)后第一年10萬(wàn)元、第二年7萬(wàn)元，第三年及以后5萬(wàn)元）。對(duì)參保人員發(fā)生的門(mén)診特定病費(fèi)用超過(guò)支付限額的，經(jīng)臨床專(zhuān)家建議，可以適當(dāng)提高支付限額，但不超過(guò)治療推薦方案中最低維持使用量。其中，對(duì)納入省特藥范圍的藥品，以及部分腫瘤患者在門(mén)診使用的特定藥品，醫(yī)?；鸶鶕?jù)談判價(jià)格在支付限額內(nèi)按一定比例支付。
19、住院補(bǔ)助。對(duì)參保人員住院發(fā)生的合規(guī)費(fèi)用給予補(bǔ)助。一個(gè)年度內(nèi)，“老年居民”“非從業(yè)居民”住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元/次、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1000元/次，“未成年居民”“高校大學(xué)生”住院起付標(biāo)準(zhǔn)為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)200元/次、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元/次、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)600元/次；在緊密型、專(zhuān)科共建型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診的，上轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算，下轉(zhuǎn)住院的起付標(biāo)準(zhǔn)免于計(jì)算，連續(xù)住院期間住院起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算一次；醫(yī)療費(fèi)用支付限額為30萬(wàn)元；對(duì)超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以?xún)?nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，“老年居民”“非從業(yè)居民”由統(tǒng)籌基金按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%的比例支付，“未成年居民”“高校大學(xué)生”由統(tǒng)籌基金按一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%的比例支付。
四、其他
20、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌有關(guān)待遇政策需調(diào)整或細(xì)化的，由市醫(yī)保部門(mén)會(huì)同相關(guān)職能部門(mén)結(jié)合本地實(shí)際制定具體實(shí)施辦法。
21、在居民醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一實(shí)施前的過(guò)渡期內(nèi)，由市醫(yī)保、財(cái)政等部門(mén)牽頭組織各地區(qū)對(duì)照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，按照“屬地負(fù)責(zé)”的原則推進(jìn)實(shí)施。其中，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、住院補(bǔ)助比例等差異較大的項(xiàng)目按“分步調(diào)整、兩年到位”的辦法實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一。
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