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各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、財政局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)督管理局： 為進一步減輕城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）患者醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局 江蘇省財政廳 江蘇省衛(wèi)生健康委員會 江蘇省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)〈江蘇省完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的實施方案（試行）〉的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕97號），結(jié)合我市實際，現(xiàn)就完善“兩病”患者門診用藥保障的實施方案明確如下： 一、指導思想 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，按照“?；?、可持續(xù)、惠民生、推改革”的總體要求，以城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保皟刹 被颊唛T診用藥保障為切入點，探索完善門診慢性病用藥保障機制，增強基本醫(yī)保門診保障能力，減輕患者門診用藥費用負擔，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。 二、基本原則 一是堅持基本保障。根據(jù)部分“兩病”患者對門診用藥的進一步保障需求，在堅持“既盡力而為、又量力而行”的基礎上合理設置“兩病”藥費補助標準，有針對性的增強保障能力，方便患者享受醫(yī)保待遇，減輕門診用藥負擔，同時有利于強化預防、減少大病發(fā)病率。 二是做好待遇銜接。做好與現(xiàn)有門診保障政策的銜接，確保群眾待遇水平不降低，對降血壓和降血糖以外的其他藥品費用等，或已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍“兩病”患者的待遇，繼續(xù)按現(xiàn)行政策執(zhí)行。要避免重復報銷、重復享受待遇。要做好與基本醫(yī)療保險不同制度、不同群體的待遇銜接，避免造成群體間攀比和待遇失衡。 三是強化基金監(jiān)管。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康守門人和醫(yī)保費用控制守門人作用，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務能力和首診服務利用率，在群眾減負得實惠的同時，實現(xiàn)成本總體可控、診療規(guī)范合理、基金安全可承受。 三、主要內(nèi)容 （一）明確保障對象。我市居民醫(yī)保參保人員，經(jīng)臨床評估符合“兩病”診斷標準確需采取藥物治療的，可按規(guī)定享受“兩病”門診用藥保障待遇?！皟刹 迸R床評估工作按照“家庭醫(yī)生受理、向上集中審核”的操作流程，由各轄市區(qū)衛(wèi)健部門會同醫(yī)保部門組織轄區(qū)內(nèi)二級以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)（即社區(qū)衛(wèi)生服務中心、站，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等，下同）統(tǒng)一開展。 （二）明確保障水平。將符合條件的“兩病”參保患者發(fā)生的合規(guī)藥品費用，全部納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，并增加門診慢性病藥費補助。門診慢性病藥費補助標準為：一個年度內(nèi)，參?；颊咴诙壱韵露c基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的合規(guī)藥品費用，在最高限額800元以內(nèi)的部分，由統(tǒng)籌基金支付50%。其中，同時患有上述兩種疾病的參?；颊?，合規(guī)藥品費用最高限額提高至1200元；“兩病”參保患者發(fā)生的合規(guī)藥品費用中，已享受門診慢性病藥費補助的，不再享受普通門診統(tǒng)籌；未享受門診慢性病藥費補助的，可按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍。 （三）明確用藥范圍。將“兩病”參?；颊咴诙壱韵露c基層醫(yī)療機構(gòu)使用的，屬于國家基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥品，納入門診慢性病藥費補助范圍。醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)師根據(jù)相關(guān)診療規(guī)范優(yōu)先選用目錄甲類藥品，優(yōu)先選用國家基本藥物，優(yōu)先選用通過一致性評價的品種，優(yōu)先選用集中招標采購中選藥品。 四、配套改革，確?；颊呤芤?（一）規(guī)范醫(yī)保服務管理。完善醫(yī)保定點服務協(xié)議，將“兩病”門診用藥保障服務納入?yún)f(xié)議管理。堅持預防為主、防治結(jié)合，落實基層醫(yī)療機構(gòu)和家庭醫(yī)生責任，做實家庭醫(yī)生簽約服務對“兩病”等慢性病管理的全流程服務，做好“兩病”臨床評估工作，加強“兩病”患者健康教育和健康管理，提高群眾防治疾病健康意識。 （二）完善藥品使用規(guī)范。為保障患者用藥需求，進一步完善“兩病”門診用藥長期處方制度，提供不超過2個月用藥量的長期處方服務，但要根據(jù)病情合理用藥，避免濫用和重復開藥。各有關(guān)部門要確保藥品質(zhì)量和供應，醫(yī)療機構(gòu)要優(yōu)先使用集中采購中選藥品，不得以費用控制、藥占比、醫(yī)療機構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響中選藥品的供應保障與合理使用。 （三）優(yōu)化醫(yī)保支付政策。充分發(fā)揮家庭醫(yī)生健康和費用雙重“守門人”的作用，根據(jù)“兩病”人群發(fā)病率、藥品使用規(guī)律和醫(yī)保待遇水平等情況，逐步對定點醫(yī)療機構(gòu)采取總額包干付費模式。探索對“兩病”用藥按通用名合理確定醫(yī)保支付標準并動態(tài)調(diào)整，為確?！皟刹 眳⒈；颊弑M早享受待遇，目前暫按現(xiàn)有支付標準執(zhí)行。對列入帶量采購范圍內(nèi)的藥品，根據(jù)集中采購中標價格確定同通用名藥品的支付標準。 五、加強領(lǐng)導，做好組織實施 （一）強化擔當，確保待遇落實。各地要高度重視“兩病”門診用藥保障工作，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，按照實施方案要求，確保符合條件的患者年內(nèi)享受相應待遇。做好基金運行和專項統(tǒng)計分析，加強政策宣傳，正確引導輿論，切實把好事辦實辦好。對2019年12月期間處于家庭醫(yī)生簽約服務期內(nèi)且符合條件的“兩病”參保患者，將年底前享受的門診慢性病藥費補助額度與次年補助額度合并，即將2020年度門診慢性病藥費補助的合規(guī)藥品費用最高限額在原標準基礎上提高100元。 （二）細化分工，加強協(xié)同配合。醫(yī)療保障部門要積極會同相關(guān)部門做好“兩病”患者門診用藥保障工作，加強指導，密切跟蹤工作進展。財政部門要積極參與“兩病”用藥保障有關(guān)工作，按規(guī)定保障所需工作經(jīng)費。衛(wèi)生健康部門要做好“兩病”患者的臨床評估和健康管理，加強醫(yī)療服務行為監(jiān)管，進一步健全完善“兩病”用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，確保集中帶量采購藥品合理使用。市場監(jiān)督管理等部門依職能做好“兩病”用藥質(zhì)量監(jiān)督管理工作。 （三）加強監(jiān)管，用好管好基金。各地要貫徹落實基金監(jiān)督獎勵制度，暢通舉報電話，營造基金監(jiān)管良好氛圍；完善智能監(jiān)控知識庫和規(guī)則庫，將“兩病”合理用藥管理納入監(jiān)控范圍；加快建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系，把服務提供主體和參保人員納入信用管理范圍。各部門各盡其責，密切配合，通力協(xié)作，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善“兩病”門診用藥保障機制建設。 常州市醫(yī)療保障局 常州市財政局 常州市衛(wèi)生健康委員會 常州市市場監(jiān)督管理局 2019年12月24日 （此件公開發(fā)布） 掃一掃在手機打開當前頁  |
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