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自2019年4月長(zhǎng)三角異地就醫(yī)門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算（以下簡(jiǎn)稱“長(zhǎng)三角門診結(jié)算”）開通以來，有效解決我市參保人在上海浙江兩地異地就醫(yī)門診報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)產(chǎn)生的“跑腿”和“墊支”問題，減輕了經(jīng)辦窗口醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷的壓力，同時(shí)，也極大地方便長(zhǎng)三角其他省市參保人在我市異地就醫(yī)。 一、基本情況 2020年1-7月，常州參保人員長(zhǎng)三角門診結(jié)算7123人次，共計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用138.5萬元，基金支付81萬元。長(zhǎng)三角外省市來常長(zhǎng)三角門診結(jié)算2260人次，共計(jì)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用49.2萬元，基金收入36.8萬元。 二、經(jīng)辦流程改革 根據(jù)《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)<江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<江蘇省異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程>的通知>的通知》常醫(yī)保服務(wù)〔2019〕58號(hào)文件的要求，近期，我市進(jìn)一步完善了相關(guān)工作，加強(qiáng)了市本級(jí)對(duì)轄市區(qū)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，同時(shí)加強(qiáng)了聯(lián)動(dòng)協(xié)同，用統(tǒng)一備案表單、統(tǒng)一手工報(bào)銷材料、統(tǒng)一兩類人群經(jīng)辦流程、統(tǒng)一12333答復(fù)口徑、統(tǒng)一宣傳資料“五個(gè)統(tǒng)一”，進(jìn)一步規(guī)范我市異地就醫(yī)工作，全市所有經(jīng)辦地區(qū)統(tǒng)一經(jīng)辦，嚴(yán)格執(zhí)行上級(jí)要求，進(jìn)一步便民為民。 1.優(yōu)化程序算法，刷卡結(jié)算“一單式” 從2013年省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算伊始至2017年跨省聯(lián)網(wǎng)上線，我市參保人“5+1”種基本醫(yī)保待遇、“1+3”種基金類別統(tǒng)一實(shí)現(xiàn)了“一單式”結(jié)算：5種門診補(bǔ)助待遇和住院待遇，基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助、困難群眾救助基金均實(shí)現(xiàn)“一單式”結(jié)算。 2.簡(jiǎn)化手續(xù)、拓寬渠道，聯(lián)網(wǎng)備案“便捷化” 簡(jiǎn)化備案環(huán)節(jié)，取消所有蓋章審批環(huán)節(jié)，精簡(jiǎn)備案材料，針對(duì)原有“存量人員”，通過電話、短信、掛號(hào)信等方式告知，簡(jiǎn)化其備案手續(xù)。 目前全市所有經(jīng)辦地區(qū)都開通了網(wǎng)上辦理通道，參保人員通過社保網(wǎng)上辦事大廳、“常州人社”“我的常州”APP或“常州社?！蔽⑿殴娞?hào)上傳聯(lián)網(wǎng)備案資料，經(jīng)經(jīng)辦人員審核通過即可完成備案。 發(fā)文統(tǒng)一“兩類人員”備案流程：一是簡(jiǎn)化證明材料。除居住證明外，取消所有需就醫(yī)地提供的其他證明材料或蓋章手續(xù)。二是備案程序由事前審查改為承諾補(bǔ)充制，申辦人在簽署《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員異地就醫(yī)備案后補(bǔ)居住證明承諾書》（以下簡(jiǎn)稱《承諾書》）后即時(shí)辦結(jié)。后補(bǔ)材料自辦理異地就醫(yī)備案之日起三個(gè)月內(nèi)通過現(xiàn)場(chǎng)遞交、傳真遞交或郵寄快遞紙質(zhì)材料補(bǔ)齊。三是申辦人可通過微信、電話方式辦理異地就醫(yī)備案，異地就醫(yī)備案開始日期為申辦人微信、電話備案登記之日。 3.擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院范圍，提升就醫(yī)便利性。 目前根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于將定點(diǎn)醫(yī)院全部納入跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算方位的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕47號(hào)），我市已經(jīng)將所有經(jīng)辦地區(qū)醫(yī)院全部納入聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。我市省內(nèi)、跨省聯(lián)網(wǎng)機(jī)構(gòu)范圍同步擴(kuò)大到188家本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)三個(gè)“全覆蓋”，一是等級(jí)全覆蓋。聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院中三級(jí)醫(yī)院11家，二級(jí)醫(yī)院20家，一級(jí)醫(yī)院157家；二是地域全覆蓋。市本級(jí)和3個(gè)轄市區(qū)區(qū)域范圍內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做到了全覆蓋；三是類型全覆蓋。綜合性醫(yī)院170家，腫瘤醫(yī)院1家，傳染病專科醫(yī)院1家，兒科?？漆t(yī)院1家，婦產(chǎn)?？漆t(yī)院1家，精神?？漆t(yī)院4家，老年性疾病長(zhǎng)期住院機(jī)構(gòu)及護(hù)理院10家。 4.“市”“區(qū)”聯(lián)動(dòng)，有合有分，經(jīng)辦服務(wù)“一體化”。 統(tǒng)一由市本級(jí)扎口管理我市聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦業(yè)務(wù)，人員信息備案、對(duì)外數(shù)據(jù)交互、程序開發(fā)等按市本級(jí)數(shù)據(jù)庫規(guī)則處理，實(shí)現(xiàn)了異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算“市級(jí)統(tǒng)籌”。 市本級(jí)將信息備案、虛擬參保等業(yè)務(wù)專門開發(fā)功能模塊，分發(fā)至各轄市（區(qū)），聯(lián)網(wǎng)備案“屬地化”管理，進(jìn)一步便民。 2019年常金、常武和常溧信息系統(tǒng)一體化以后，重新調(diào)整經(jīng)辦模式，備案、糾錯(cuò)由各統(tǒng)籌區(qū)自行辦理，參保人按實(shí)際參保地享受待遇，資金結(jié)算等由市本級(jí)統(tǒng)一負(fù)責(zé)。 5.部門聯(lián)動(dòng)，責(zé)任明確，暢通聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資金流轉(zhuǎn)。指定市社保中心醫(yī)療結(jié)算科扎口落實(shí)日對(duì)賬、月清算。協(xié)同市級(jí)和轄市區(qū)財(cái)政明確異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的預(yù)付金、月結(jié)算資金的核算上繳、收取清分的工作流程，確保異地資金結(jié)算環(huán)節(jié)的暢通和高效。目前，我市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行日對(duì)賬制度，確保做到“筆筆對(duì)，日日清”。 6.多渠道，廣覆蓋，政策宣傳“密集化”。一是舉辦“五進(jìn)現(xiàn)場(chǎng)”咨詢會(huì)。 進(jìn)社區(qū)、進(jìn)兩定單位醫(yī)院、進(jìn)大型企業(yè)、進(jìn)車站、進(jìn)大型商業(yè)廣場(chǎng)等人流量集中區(qū)域，舉辦聯(lián)網(wǎng)結(jié)算專場(chǎng)咨詢會(huì)，深入宣傳異地就醫(yī)政策，現(xiàn)場(chǎng)咨詢解答上千人次，發(fā)放宣傳資料2400余份。二是傳統(tǒng)媒體專題宣傳。聯(lián)合常州電臺(tái)等媒體，制作視頻，在“常州新聞”欄目進(jìn)行專題播報(bào)。三是線上宣傳。在市政府網(wǎng)站、“常州發(fā)布”、“常州社?！蔽⑿牌桨l(fā)布異地就醫(yī)相關(guān)宣傳報(bào)道，“常州社?！蔽⑿胖谱鳌爱惖鼐歪t(yī)直接結(jié)算”專欄方便參保人及時(shí)了解異地就醫(yī)信息。 7.規(guī)則先行，規(guī)范經(jīng)辦，出臺(tái)我市經(jīng)辦規(guī)程。梳理工作流程和環(huán)節(jié)，制定我市經(jīng)辦標(biāo)準(zhǔn)，出臺(tái)《常州市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》，明確各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間及內(nèi)部業(yè)務(wù)科室、信息保障部門、財(cái)政部門等相關(guān)部門的工作職責(zé)，提升聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的規(guī)范化、制度化。 8.協(xié)議管理，培訓(xùn)監(jiān)管同步，提升聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院異地就醫(yī)服務(wù)。一是加強(qiáng)對(duì)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的考核。將異地就醫(yī)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，將異地就醫(yī)的服務(wù)納入對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)院的服務(wù)責(zé)任意識(shí)。二是加強(qiáng)對(duì)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的培訓(xùn)。對(duì)醫(yī)院的信息人員、醫(yī)保服務(wù)人員進(jìn)行定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)并提供日常的遠(yuǎn)程業(yè)務(wù)支持，共培訓(xùn)了500余人次。三是加強(qiáng)對(duì)聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)的監(jiān)管。運(yùn)用醫(yī)保智能事前提醒、事中提示和事后審核系統(tǒng)，實(shí)施聯(lián)網(wǎng)結(jié)算智能化監(jiān)管，同時(shí)積極做好現(xiàn)場(chǎng)實(shí)地稽核。 9.全面梳理持卡情況，確?！笆”？ā比采w。與我市人社信息中心一起，對(duì)我市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員持卡情況進(jìn)行了全面梳理，自2017年起，逐步將我市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員的醫(yī)保就醫(yī)卡統(tǒng)一成“省?？ā?，目前已經(jīng)基本實(shí)現(xiàn)我市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算人員人手一張省?？ā?10.建立報(bào)錯(cuò)協(xié)調(diào)平臺(tái)，前移聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)至醫(yī)院。建立由社保經(jīng)辦、信息、醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保辦、收費(fèi)、信息等部門組成的微信群，即時(shí)處理參保人提供咨詢、故障報(bào)錯(cuò)等問題，將聯(lián)網(wǎng)服務(wù)平臺(tái)前移至醫(yī)院，方便參保人及時(shí)解決聯(lián)網(wǎng)刷卡故障，提高報(bào)錯(cuò)糾錯(cuò)的響應(yīng)速度。 11.提高市外轉(zhuǎn)院、未經(jīng)轉(zhuǎn)院自行就醫(yī)醫(yī)保支付待遇。2019年12月1日起，我市參保人員異地就醫(yī)相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)大大提高，其中屬于市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診的，享受待遇由參保地相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的基礎(chǔ)上降低10%調(diào)整為降低5%，提高了5個(gè)百分點(diǎn)；未經(jīng)審批市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診（限住院、門診大病和特藥費(fèi)用）的，參保待遇由參保地相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的50%調(diào)整為80%，提高了30個(gè)百分點(diǎn)。 三、工作問題難點(diǎn)和建議 1.系統(tǒng)建設(shè)方面。目前各地在本地醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)中有各種控制性的校驗(yàn)規(guī)則，如外省某市本地參保人員使用部分談判藥時(shí)，必須經(jīng)審批后醫(yī)院才可按醫(yī)保范圍內(nèi)藥品上傳，否則就按不在醫(yī)保范圍內(nèi)藥品使用，參保人員只能自費(fèi)回參保地報(bào)銷。但是在本市就醫(yī)的異地就醫(yī)人員不屬于本地參保人，所以醫(yī)院不會(huì)至經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批，造成異地就醫(yī)人員使用該藥品時(shí)不能按規(guī)定享受醫(yī)保待遇，引起矛盾。 目前，江蘇省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算因?yàn)楦鞯鼐鶠槭♂t(yī)保目錄，統(tǒng)一編碼統(tǒng)一政策統(tǒng)一管理，可以做到醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)上傳至參保地，故省內(nèi)異地就醫(yī)和本地就醫(yī)結(jié)算做到同等待遇統(tǒng)一管理。因?yàn)殚L(zhǎng)三角各省市醫(yī)保目錄不一致導(dǎo)致，長(zhǎng)三角門診結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用無法做到將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)回傳至參保地，按目前變通的做法，造成本地和長(zhǎng)三角門診結(jié)算參保人員待遇享受的不一致，有損參保人內(nèi)心的“公平感”。 工作建議：長(zhǎng)三角三省一市由各省醫(yī)保中心可召開專題工作會(huì)議，研究和落實(shí)三省一市統(tǒng)一醫(yī)保目錄的可行性，或通過技術(shù)手段，建設(shè)省級(jí)醫(yī)保目錄轉(zhuǎn)換平臺(tái)，讓參保人在不同省市使用相同藥品診療服務(wù)也能享受相同待遇。 2.異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)刷卡報(bào)錯(cuò)等故障處理問題。目前跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)刷卡發(fā)生報(bào)錯(cuò)后，主要依靠業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員通過微信和QQ群內(nèi)溝通的方式，但實(shí)際工作中，經(jīng)常發(fā)生聯(lián)系參保地經(jīng)辦人員后沒有回應(yīng)，而且電話聯(lián)系時(shí)有忙音和無人接聽情況，有些技術(shù)問題很難在電話溝通中表述清楚，導(dǎo)致異地參保人員刷卡結(jié)算故障難以處理。 工作建議：建議三省一市省級(jí)醫(yī)保部門牽頭建立由專人負(fù)責(zé)的溝通交流平臺(tái)，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出現(xiàn)長(zhǎng)三角門診結(jié)算故障后將報(bào)錯(cuò)信息按統(tǒng)一格式發(fā)至交流平臺(tái)后，相應(yīng)的參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)處理回復(fù)，盡量減少跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算發(fā)生故障后無人處理的情況發(fā)生，提升參保人員對(duì)長(zhǎng)三角門診結(jié)算服務(wù)的滿意度。 3.關(guān)于參保人員在長(zhǎng)三角門診結(jié)算中出現(xiàn)糾紛的問題。目前有常州市參保人員在滬異地就醫(yī)時(shí)因?yàn)榻Y(jié)算錯(cuò)誤或者就醫(yī)后未享受該診療服務(wù)要求退費(fèi)遭拒的等參保人員反映強(qiáng)烈的問題，我們建議三省一市以“長(zhǎng)三角一體化”為契機(jī)，建立三省一市醫(yī)保經(jīng)辦聯(lián)席會(huì)議制度，對(duì)于參保群眾反映強(qiáng)烈、迫切的問題和矛盾，由各省市省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭和協(xié)商，各參保地和就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體問題的反饋和落實(shí)，加強(qiáng)監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)故意損害異地就醫(yī)參保人員合法權(quán)益和危害參保地醫(yī)?；鸢踩男袨椋瑫惩▍⒈Ｈ藛T反映合理訴求的渠道，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法利益。 4.醫(yī)保待遇政策不統(tǒng)一，異地醫(yī)保待遇系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對(duì)接難。目前我國醫(yī)?；旧先允前唇y(tǒng)籌區(qū)進(jìn)行屬地管理，各地門診有多種類別的醫(yī)保待遇政策，同時(shí)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)對(duì)這些待遇類別的實(shí)現(xiàn)方式也不同，造成系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對(duì)接困難。以我市職工醫(yī)保來說，參保人員患糖尿病門診購買治療糖尿病藥品，可以享受藥費(fèi)補(bǔ)助（在職每人每年800元，退休則為1000元），聯(lián)網(wǎng)刷卡時(shí)直接刷卡享受。計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中對(duì)該參保人打上糖尿病藥費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)識(shí)，同時(shí)給能享受藥費(fèi)補(bǔ)助的藥品也打上標(biāo)識(shí)，參保人門診就醫(yī)購藥時(shí)，系統(tǒng)通過人員標(biāo)識(shí)和藥品標(biāo)識(shí)同時(shí)存在，就給予藥費(fèi)補(bǔ)助。其中藥品標(biāo)識(shí)的判斷，需要醫(yī)院按我市規(guī)定的藥品編碼傳輸至我市信息系統(tǒng)，我市信息系統(tǒng)方能根據(jù)此編碼自動(dòng)匹配藥品補(bǔ)助標(biāo)識(shí)。這就要求全國所有開通異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院系統(tǒng)必須有我市藥品編碼，這在目前全國藥品等編碼未統(tǒng)一的情況下，基本無法實(shí)現(xiàn)。 5.醫(yī)保目錄范圍不一致，異地就醫(yī)與參保地就醫(yī)待遇計(jì)算有差別。參保人員的醫(yī)保待遇計(jì)算，是基于藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施三大基礎(chǔ)目錄，在目錄范圍內(nèi)費(fèi)用方可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇。目前全國各地的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施等目錄不盡一致，尤其是診療項(xiàng)目目錄，地區(qū)性差異較大，上海、北京等醫(yī)療技術(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)，一些先進(jìn)的手術(shù)、治療等診療項(xiàng)目開展較早且較成熟，因此會(huì)比相對(duì)落后地區(qū)更早納入醫(yī)保目錄。如腫瘤病人檢查使用的“熒光素法fish”項(xiàng)目，上海市醫(yī)保屬于全額支付項(xiàng)目，而江蘇省暫未列入醫(yī)保目錄，需病人自行支付全額費(fèi)用。目前人社部的試點(diǎn)方案是按照就醫(yī)地目錄計(jì)算范圍內(nèi)費(fèi)用，這樣，雖解決了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的數(shù)據(jù)傳輸問題，但是，隨之而來的后果是參保人在異地就醫(yī)與在參保地就醫(yī)待遇計(jì)算結(jié)果就會(huì)不一致，如上述“熒光素法fish”項(xiàng)目，目前常州收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是1200元/次，上海的參保人員在常州就醫(yī)與在上海就醫(yī)就要多支付1200元，參保人員就會(huì)明顯感受待遇差別，容易產(chǎn)生不滿。 6.聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院分布區(qū)域廣且數(shù)量多，參保地對(duì)醫(yī)院付費(fèi)及監(jiān)管難度大。異地就醫(yī)人員醫(yī)?；鹬Ц恫糠值馁M(fèi)用，一般是由參保地醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算，同時(shí)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)還承擔(dān)對(duì)參保人治療費(fèi)用是否真實(shí)發(fā)生以及醫(yī)院對(duì)參保人治療收費(fèi)是否合理的監(jiān)管職能。異地就醫(yī)人員在國內(nèi)分布較廣，按目前規(guī)定，異地就醫(yī)人員在國家平臺(tái)上的上萬家聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院均可刷卡就醫(yī)。如常州市本級(jí)在上海異地就醫(yī)人員約有2000人左右，涉及定點(diǎn)醫(yī)院約有3000家左右，則常州市醫(yī)保機(jī)構(gòu)需對(duì)這3000家醫(yī)院進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算和日常監(jiān)管，難度較大。 7.跨省聯(lián)網(wǎng)涉及機(jī)構(gòu)部門多，參保人刷卡報(bào)錯(cuò)解決時(shí)效性差。跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，就工作流程環(huán)節(jié)來看，涉及參保人員、參保地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（若為省轄市以下統(tǒng)籌區(qū)，還涉及轄市區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、參保地所屬省級(jí)經(jīng)辦平臺(tái)、就醫(yī)地所屬省級(jí)經(jīng)辦平臺(tái)、就醫(yī)地市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多部門，在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算過程中任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，都會(huì)導(dǎo)致參保人員待遇無法正常享受。而且因?yàn)榄h(huán)節(jié)眾多，給問題查找也帶來較大困難，解決問題的時(shí)效性難以保證。如常州市異地就醫(yī)參保人員辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算手續(xù)后在上海某醫(yī)院就醫(yī)，若出現(xiàn)刷卡不成功，即使能馬上確知是程序原因，一般仍需由醫(yī)院醫(yī)保辦聯(lián)系江蘇省級(jí)平臺(tái)，然后聯(lián)系常州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，常州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過常州人社保障中心工程師查找原因，如還不能解決的則需要與上海醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、軟件工程部門協(xié)調(diào)，共同查找、解決問題。協(xié)調(diào)過程牽涉部門較多，因而難以保證問題解決的時(shí)效性，容易引起參保人員不滿。 掃一掃在手機(jī)打開當(dāng)前頁  |
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