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各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、衛(wèi)生健康委員會、市社保中心，各有關單位: 為進一步完善我市按病種收付費政策，擴大按病種付費覆蓋面，全面推進總額控制下多元復合式醫(yī)保支付方式改革，根據(jù)《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號）、《省政府辦公廳關于進一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2018〕6號）、《關于我市市區(qū)開展城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險按病種收付費試點工作的通知》（常人社發(fā)〔2014〕155號）等文件精神，現(xiàn)就進一步完善我市基本醫(yī)療保險按病種收付費工作通知如下。 一、新增病種 在我市現(xiàn)行按病種收付費病種的基礎上，按照臨床路徑和診療規(guī)范明確、并發(fā)癥和合并癥相對較少、診療技術成熟、醫(yī)療質量可控、醫(yī)療安全等原則進行篩選，全市范圍內(nèi)統(tǒng)一新增原發(fā)性急性閉角型青光眼等54個按病種收付費病種，并以定點醫(yī)療機構既往費用數(shù)據(jù)為基礎，綜合考慮醫(yī)療成本變化、周邊城市按病種付費價格等因素，兼顧參保者需求和基金承受能力，以臨床路徑為指導確定病種收付費價格，詳見附件1。 二、待遇標準 對實行按病種收付費結算的醫(yī)療費用，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員醫(yī)?；饒箐N額分別為病種收付費價格的80%和70%。實際發(fā)生費用低于病種收付費價格的，經(jīng)辦機構仍按病種收付費價格的相應比例付費，參保人員按實際發(fā)生費用的相應比例支付。實際發(fā)生費用高于病種收付費價格的，超出費用由醫(yī)療機構承擔，參?；颊呷园床》N收付費價格的相應比例支付。 享受城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助待遇的人員發(fā)生按病種收付費結算的，住院醫(yī)療費用中屬于重大疾病等非日間手術住院病種的，醫(yī)?；鸷屠щy群眾醫(yī)療救助合計按病種收付費價格的90%報銷；屬于日間手術病種的，困難群眾醫(yī)療救助資金在原有醫(yī)?；饒箐N基礎上補償10個百分點。 三、經(jīng)辦服務 （一）資格確認 我市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構，應根據(jù)自身診療技術條件、醫(yī)療服務能力等情況，向相應經(jīng)辦機構備案后開展按病種收付費工作。 （二）協(xié)議管理 開展按病種收付費工作的定點醫(yī)療機構，對在本院就診且疾病診斷屬于規(guī)定病種范圍內(nèi)的參保人員，應及時向其告知相關醫(yī)保及收費政策，并簽訂知情同意書，明確雙方權利義務，經(jīng)參保人員同意后實施按病種收付費。知情同意書（附件2）應與病歷資料合并裝訂備查。 符合條件的定點醫(yī)療機構和參保人員，同意并實施按病種收付費后，在疾病治療過程中原則上不能終止執(zhí)行。如確屬病情變化、診療技術限制等特殊原因需要終止執(zhí)行的，須在知情同意書上簽字確認，并與病歷資料合并裝訂備查。 （三）結算流程 1. 定點醫(yī)療機構應按照規(guī)定的病種臨床路徑、診療方案等要求上傳醫(yī)療費用明細。 2. 病種收付費價格中應由個人支付的部分，由參保人員向定點醫(yī)療機構支付。 3. 病種收付費價格中應由醫(yī)保基金支付部分，由醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)“定額控制，節(jié)余歸院”的原則，按規(guī)定結算流程與定點醫(yī)療機構結算。其中“節(jié)余歸院”資金不超過病種收付費價格的20%。 4. 按病種收付費結算中應由醫(yī)療救助資金支付部分，按照城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助的相關規(guī)定執(zhí)行。 5. 鼓勵支持醫(yī)療機構積極開展按病種收付費，對按病種收付費發(fā)生的費用實行單獨按月結算。加強基本醫(yī)療保險基金預算管理，對實行總額預算控制付費的定點醫(yī)療機構其預算控制費用中同步考慮按病種收付費的醫(yī)療費用。 6. 參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用中不屬于按病種收付費規(guī)定的部分，按基本醫(yī)療保險原住院醫(yī)療費用結算辦法規(guī)定結算，但不再計算住院起付線。 7. 因特殊原因終止執(zhí)行按病種收付費結算的，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費用，不實施按病種收付費結算政策，按基本醫(yī)療保險原住院醫(yī)療費用結算辦法規(guī)定結算。 8. 參保人員在一個年度內(nèi)因病情變化發(fā)生的多次入院治療費，可實行按病種收付費一次。其中，參保人員執(zhí)行按病種收付費出院后7天內(nèi)因同一病種在同一醫(yī)院住院治療的，兩次住院費用合并按病種收付費一次。 四、相關要求 定點醫(yī)療機構應加強醫(yī)療服務規(guī)范化管理，完善病案首頁書寫，與國家技術標準銜接。同時，規(guī)范提供醫(yī)治服務，根據(jù)臨床路徑標準化診療方案和住院流程，制定用藥、診療書面計劃，確保治療過程中的合理診斷、檢查、用藥和收費，控制醫(yī)藥費用水平，不斷提高醫(yī)治服務質量和效率。 五、其他事宜 本通知自2019年11月15日起在全市范圍內(nèi)執(zhí)行，其他有關文件規(guī)定與本通知不一致的以本通知為準。 附件：1. 新增54個按病種收付費病種及價格 2. 常州市按病種收付費病人知情同意書 常州市醫(yī)療保障局 常州市衛(wèi)生健康委員會 2019年10月30日 （此件公開發(fā)布） 附件1 附件2 掃一掃在手機打開當前頁  |
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