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2023年，在區(qū)委區(qū)政府和常州市局的正確領(lǐng)導(dǎo)下，金壇醫(yī)保分局堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，緊緊圍繞常州市“532”發(fā)展戰(zhàn)略和全區(qū)“五大行動”決策部署，堅守民生部門責任擔當，以優(yōu)化公共服務(wù)、保障基金安全為重點，主動作為，確保了群眾應(yīng)保盡保、待遇應(yīng)享盡享。
一、參保待遇水平穩(wěn)步提高
全面推進落實“全民參?！庇媱潱毠めt(yī)保參保260965人，比上年增加8853人；生育保險參保156082人，比上年增加4970人；居民醫(yī)保參保278055人，參保率98.68%。長期護理保險參保529824人，累計為4230名失能人員提供保障。“醫(yī)惠?！毖a充商業(yè)醫(yī)療保險參保7.1萬人，比上年增加5萬人。基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“三重保障”待遇全面落實，職工、居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診報銷比例達到56.87%、42.15%，比上年分別提高21個、5個百分點；政策范圍內(nèi)住院報銷比例達到88.57%、79.47%。33922人次享受大病保險待遇。門診慢性病、特殊病政策和統(tǒng)籌區(qū)接軌，分別為45746名、7907名參保人提供保障，9343名困難人員享受醫(yī)療救助政策。在醫(yī)療費用增長較快的情況下，基金收支總體健康平穩(wěn)。
二、醫(yī)保公共服務(wù)便民惠民
全面推進“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，建成區(qū)、鎮(zhèn)、村三級服務(wù)體系，實現(xiàn)整體達標和常態(tài)化運行，經(jīng)辦業(yè)務(wù)全面下沉，三個鎮(zhèn)（街道）創(chuàng)成省級示范點。6家二級以上醫(yī)院建成醫(yī)保服務(wù)站，開啟“醫(yī)保+醫(yī)療”全新經(jīng)辦服務(wù)模式。職工退休等涉醫(yī)“一件事”全部落地實施。加快推進醫(yī)保信息系統(tǒng)改造升級，醫(yī)保事項網(wǎng)上辦、掌上辦、家門口辦實現(xiàn)率100%。醫(yī)保電子憑證推廣使用超過34.6萬人，異地就醫(yī)門診、住院費用直接結(jié)算率達到81.53%、87.18%。積極創(chuàng)新醫(yī)保宣傳方式，組織開展“六走進”活動，運營“金壇醫(yī)?！蔽⑿殴娞枺_通醫(yī)保咨詢服務(wù)熱線，讓群眾“一看就懂，一問就清”。主動為河海大學師生提供貼近式醫(yī)保服務(wù)。
三、基金監(jiān)管成效鞏固提升
全面宣傳貫徹《江蘇省醫(yī)療保障條例》，常態(tài)化開展打擊欺詐騙保宣傳，推動法治醫(yī)保建設(shè)。建立和完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制，全年準入22家，退出15家，總數(shù)548家。完善“行政監(jiān)管、經(jīng)辦稽核”管理機制，實現(xiàn)智能監(jiān)管和現(xiàn)場檢查相結(jié)合，全過程、全鏈條開展基金監(jiān)管工作，實施“雙隨機、一公開”檢查。完成定點藥店進銷存等信息接口改造，重點監(jiān)管定點零售藥店違規(guī)行為。組織開展首輪DRG專項評估檢查。堅持“以監(jiān)管促規(guī)范”的思路，完善長效監(jiān)管機制和機構(gòu)考核辦法。全年醫(yī)?；鸨O(jiān)管現(xiàn)場稽核檢查546家次，暫停協(xié)議5家，追回醫(yī)保基金242.47萬元，處違約金31.5萬元，醫(yī)保醫(yī)師信用扣分17人次。
四、醫(yī)保重點改革平穩(wěn)有序
職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革平穩(wěn)推進，政策范圍內(nèi)門診報銷比例提高到56.87%。216家定點零售藥店納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障范圍，個人賬戶家庭共濟制度全面落實。全面落實階段性降低醫(yī)保繳費費率政策，全年減收繳費超過1億元。醫(yī)保結(jié)算支付方式和藥品、高值耗材集采改革取得積極成效，參與集采藥品389個品規(guī)、耗材12大類，二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)藥品、高值醫(yī)用耗材網(wǎng)上采購率分別達到96.8%、91.6%。DRG（按疾病相關(guān)分組付費）付費方式改革試點擴到了24家住院醫(yī)療機構(gòu)，對有效控制病患醫(yī)療費用、預(yù)防過度醫(yī)療起到了積極作用。建成移動支付醫(yī)院3家，明顯緩解群眾就醫(yī)的堵點痛點問題。
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