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為進一步規(guī)范定點醫(yī)療機構DRGs（按疾病診斷相關分組）結算方式下住院病案診斷、手術操作上傳的準確性，保障醫(yī)?；鸢踩\行，2023年醫(yī)保部門稽核人員與第三方團隊專家組成聯(lián)合檢查組，對全市42家開展DRGs付費的醫(yī)療機構共52萬份病案進行稽核，確認問題病案6564份。違規(guī)病案主要包括高編高靠、錯編漏編、轉移費用、診療不足、低標住院、分解住院、項目違規(guī)七大類問題。目前，已處理35家醫(yī)療機構，拒付違規(guī)費用1328.46萬元（含違約金114.97萬元），促進定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務和診療行為的不斷規(guī)范。
規(guī)則準，做好前期數(shù)據分析?；斯ぷ鲾?shù)據先行，數(shù)據質量和規(guī)則質量是數(shù)據分析工作的核心。在做好數(shù)據對接、抽取與清洗工作的基礎上，優(yōu)化第三方團隊規(guī)則并增加部分本地化規(guī)則，確保更貼合常州實際。正式開始檢查前，抽取兩家醫(yī)療機構的病案對規(guī)則進行現(xiàn)場驗證及微調，確保規(guī)則有效性。
核查實，細致審核抽取病案。為確保項目按時保質完成，聯(lián)合檢查組依據醫(yī)療機構抽取病案數(shù)和地理位置制定了現(xiàn)場核查計劃并每日更新執(zhí)行情況，在現(xiàn)場檢查時做好臺賬登記工作，記錄審核結果，確保審核到每一份抽取病案。本次現(xiàn)場稽核歷時35天，現(xiàn)場稽核醫(yī)療機構42家，總計現(xiàn)場核查18194份病案。
溝通暢，多輪申訴確保暢通。做細申訴工作，安排線上與現(xiàn)場兩輪申訴，醫(yī)療機構根據核查反饋的問題數(shù)據提交線上材料進行第一輪申訴，無法達成一致的則預約現(xiàn)場申訴。聯(lián)合小組針對醫(yī)療機構實際病案情況現(xiàn)場與做面對面溝通，講清問題與依據，保證申訴渠道的暢通，做到應訴盡訴。全市共39家醫(yī)療機構申請線上申訴，申訴病案數(shù)7249份，其中32家機構參與了現(xiàn)場申訴，申訴病案數(shù)6155份。
培訓勤，及時反饋以查促改。為促進醫(yī)療機構發(fā)現(xiàn)整改問題，提高DRGs管理水平，整個稽核過程中開展多次培訓會和溝通會，梳理已發(fā)現(xiàn)的問題，剖析實際案例，以此擴展至常見編碼錯誤及影響，反復強調結算清單填寫要求。聯(lián)合檢查組也認真記錄、解答醫(yī)療機構反饋的問題。
機制新，創(chuàng)新引入合議機制。針對疑難情況和個別爭議病案，本次稽核引入第三方合議機制。邀請衛(wèi)健委臨床和病案共21位專家研討病案，針對雙方未達成一致的病案進行討論合議，最終給出判定結果。合議共涉及6個科室135份病案，其中73份維持原審核意見，確認違規(guī)，62份通過申訴。
協(xié)作透，市區(qū)聯(lián)動能力提升。本次稽核加強市區(qū)兩級醫(yī)保部門聯(lián)動，稽核條線工作人員全程參與，從項目前期準備、現(xiàn)場檢查到后期會商、討論口徑，稽核工作人員參與其中，在實踐中跟學跟練，對DRGs理解和稽核水平都有了長足進步。
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