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深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，武進(jìn)區(qū)邁出關(guān)鍵一步。6月30日下午，隨著第1218家定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接入系統(tǒng)，該區(qū)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實現(xiàn)區(qū)域全覆蓋。這意味著，集事前提醒、事中控制和事后責(zé)任追溯于一體的全方位醫(yī)療保險智能審核系統(tǒng)，已在常武地區(qū)定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)中全面推開，在維護(hù)102萬名參保人員合法權(quán)益的同時，有力保障了醫(yī)保基金科學(xué)控費、高效使用。 “醫(yī)?；鸬囊?guī)范合理使用，既是重大民生問題，也要體現(xiàn)政策嚴(yán)肅性和可持續(xù)?！蔽溥M(jìn)區(qū)人社局局長周仲華表示，全區(qū)居民醫(yī)保政策2016年與市本級接軌，醫(yī)保待遇大幅提升，住院醫(yī)療報銷水平增長近20個百分點，區(qū)財政在正常補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上進(jìn)行兜底補(bǔ)入，讓群眾得到了實實在在的實惠。但實際操作中，冒名頂替、不合規(guī)用藥、不合理收費等隱形違規(guī)現(xiàn)象屢有發(fā)生，醫(yī)保不合理支出增長較快。如何在不斷提高群眾醫(yī)保待遇的同時，堵住“跑冒滴漏”，提升醫(yī)?；鸬氖褂眯б妫恳渤蔀槿松绮块T解放思想大討論活動的一個攻堅點。 在前期周密研究和武進(jìn)人民醫(yī)院等5家單位試點的基礎(chǔ)上，“武進(jìn)區(qū)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)項目”被列入今年區(qū)政府改革創(chuàng)新項目和為民辦實事項目。該系統(tǒng)制定了總量達(dá)7447條、具有武進(jìn)特色的規(guī)則庫，涵蓋事前、事中、事后的診療全過程，管理對象包括參保人、醫(yī)師、醫(yī)院、社區(qū)（村）衛(wèi)生室和藥店。操作中，該系統(tǒng)在醫(yī)保政策、用藥診療合理性等方面，針對異常數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和監(jiān)控，實時做出事前違規(guī)提醒。對有明確特征的違規(guī)行為，在費用結(jié)算過程中給予事中控制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會立即跟蹤管理并采取措施?！ 氨O(jiān)管更精準(zhǔn)、更科學(xué)，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?。”武進(jìn)區(qū)人社局副局長徐建龍介紹說，2016年，全區(qū)醫(yī)保定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)由審批制改為協(xié)議制，同步實施常武醫(yī)?；ネüこ蹋瑱C(jī)構(gòu)數(shù)量快速增長，機(jī)構(gòu)與經(jīng)辦人員比達(dá)170:1，且每天發(fā)生的就醫(yī)購藥信息達(dá)30萬多條，監(jiān)管難度大幅增加。上線醫(yī)保智能審核系統(tǒng)項目后，情況大為改觀。半年多的實際運(yùn)行數(shù)據(jù)顯示，醫(yī)保刷卡結(jié)算事前提醒232.14萬人次，涉及醫(yī)療診療服務(wù)和藥品金額1.06億元，執(zhí)行遵從率達(dá)93.49%，追回違規(guī)醫(yī)保費用332萬元。全區(qū)醫(yī)保支出費用、住院人員費用增幅分別下降了7.4和5.6個百分點，有效防止了基金流失，使有限的財政資金用在“刀刃”上?！ ≡撓到y(tǒng)也得到了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的認(rèn)可。武進(jìn)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師江敏，參與了規(guī)則庫的審核和修正。他表示，醫(yī)保政策非常復(fù)雜，醫(yī)生往往也有疏漏。該智能審核系統(tǒng)兼顧了政策剛性要求和醫(yī)生診療習(xí)慣，強(qiáng)化了可操作性，遏制了大處方、重復(fù)處方、過度檢查等不良傾向，提升了醫(yī)藥機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，減少了病人診療費用，也幫助醫(yī)生規(guī)避了違反醫(yī)保政策的潛在風(fēng)險，讓醫(yī)生能更多地回歸專業(yè)。 “在全國范圍內(nèi)做到了建設(shè)速度最快、科學(xué)控費效果最明顯?！比虆⑴c該系統(tǒng)開發(fā)和實施的中國太保壽險常州分公司醫(yī)保合作部總經(jīng)理秦瑞宏表示，3個月啟動試點、6個月首批上線、9個月實現(xiàn)全覆蓋，武進(jìn)醫(yī)保智能審核系統(tǒng)實現(xiàn)了參保群眾、醫(yī)生、醫(yī)院和醫(yī)保的綜合效益良性發(fā)展。系統(tǒng)“由點到面”推廣中，還面向醫(yī)藥機(jī)構(gòu)建起了2000人的QQ群，確保第一時間回復(fù)問題、兩小時內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場?！ ∮浾咄瑫r獲悉，武進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管將圍繞智能化、精準(zhǔn)化和高效率，下一步著力抓好數(shù)據(jù)規(guī)范，按藥品通用名計算剩余藥量，進(jìn)一步堵住違規(guī)開藥等漏洞，真正實現(xiàn)“陽光醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)療、控費控藥”。 掃一掃在手機(jī)打開當(dāng)前頁  |
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