第一條 為加強醫(yī)療保障基金監(jiān)管，確保醫(yī)療保障基金依法、依規(guī)、安全使用，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加快推進社會信用體系建設(shè)構(gòu)建以信用為基礎(chǔ)的新型監(jiān)管機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2019〕35號）、《江蘇省公共信用信息管理辦法（試行）》（蘇政發(fā)〔2018〕23號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本辦法。
第二條 本省行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)療保障基金使用過程中失信行為的認定、懲戒及其管理，適用本辦法。
第三條 定點醫(yī)藥機構(gòu)失信行為認定、懲戒及其管理，應(yīng)當遵循“誰認定、誰負責”以及“合法合規(guī)、公平公正、審慎認定、客觀真實”的原則。
第四條 定點醫(yī)療機構(gòu)有下列行為之一的，認定為失信行為：
（一）虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)，偽造醫(yī)療文書和票據(jù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
（二）為參保人員提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；
（三）將應(yīng)由個人負擔的醫(yī)療費用記入醫(yī)療保障基金支付范圍，套取醫(yī)療保障基金的；
（四）通過分解住院、掛床住院、降低入院標準等方式，造成醫(yī)療保障基金不合理支出的；
（五）為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不合理支出的；
（六）違反醫(yī)療保障身份憑證實名制管理要求，為冒名就醫(yī)或住院提供服務(wù)，騙取醫(yī)療保障基金的；
（七）串換藥品、耗材、物品、診療項目等，騙取醫(yī)療保障基金支出的；
（八）定點醫(yī)療機構(gòu)的其他失信行為。
第五條 定點零售藥店有下列行為之一的，認定為失信行為：
（一）盜刷醫(yī)療保障身份憑證，為參保人員套取現(xiàn)金或購買營養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品，騙取醫(yī)療保障基金的；
（二）為參保人員串換藥品、耗材、物品等，騙取醫(yī)療保障基金的；
（三）為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供刷卡結(jié)算服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療保障基金不合理支出的；
（四）為參保人員虛開發(fā)票、提供虛假發(fā)票，騙取醫(yī)療保障基金的；
（五）定點零售藥店的其他失信行為。
第六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)失信等級分為一般失信和嚴重失信。
第七條 有下列情形之一的，認定為一般失信：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)有本辦法第四條所列情形，一級定點醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失10萬元（含）以下的，二級定點醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失超過10萬元至50萬元（含）以下的，三級定點醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失超過50萬元至100萬元（含）以下的；
（二）定點零售藥店有本辦法第五條所列情形，造成醫(yī)療保障基金損失1萬元（含）以下的；
（三）法律法規(guī)規(guī)定的其他一般失信行為。
第八條 有下列情形之一的，認定為嚴重失信：
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)有本辦法第四條所列情形，一級定點醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失超過10萬元的，二級定點醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失超過50萬元以上的，三級定點醫(yī)療機構(gòu)造成醫(yī)療保障基金損失超過100萬元以上的；
（二）定點零售藥店有本辦法第五條所列情形，造成醫(yī)療保障基金損失1萬元以上的；
（三）定點醫(yī)藥機構(gòu)有本辦法第四條、第五條所列情形，造成醫(yī)療保障基金損失，雖未達到前款所列金額，但造成嚴重后果，影響較大的；
（四）定點醫(yī)藥機構(gòu)因本辦法第四條、第五條所列情形被解除服務(wù)協(xié)議的；
（五）定點醫(yī)藥機構(gòu)1年內(nèi)有3次一般失信的；
（六）法律法規(guī)規(guī)定的其他嚴重失信行為。
第九條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當在行政處罰決定書或協(xié)議處理決定書作出后7個工作日內(nèi)完成失信等級認定工作，并推送至同級公共信用信息系統(tǒng)。
第十條 醫(yī)療保障部門應(yīng)當采用書面方式履行告知義務(wù)，同時應(yīng)當對告知的對象、時間、決定、依據(jù)和救濟渠道進行詳細記載。
第十一條 定點醫(yī)藥機構(gòu)對失信行為認定有異議的，可以向醫(yī)療保障部門提交異議申請。醫(yī)療保障部門應(yīng)當自收到異議申請之日起10個工作日內(nèi)完成核查，并將核查結(jié)果反饋申請人。定點醫(yī)藥機構(gòu)對異議處理結(jié)果不服或有異議的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起訴訟。
第十二條 對一般失信行為，醫(yī)療保障部門應(yīng)當采取下列方式予以懲戒：
（一）在政府信用網(wǎng)站、醫(yī)療保障部門網(wǎng)站等向社會公開失信定點醫(yī)藥機構(gòu)失信信息，公示期1年；
（二）對失信定點醫(yī)藥機構(gòu)進行信用提醒、約談，督促其停止失信行為并進行整改；
（三）將失信定點醫(yī)藥機構(gòu)列為一般監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，適當增加檢查頻率；
（四）法律法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。
第十三條 對嚴重失信行為，醫(yī)療保障部門應(yīng)當采取下列方式予以懲戒：
（一）在政府信用網(wǎng)站、醫(yī)療保障部門網(wǎng)站等向社會公開失信定點醫(yī)藥機構(gòu)失信信息，公示期3年；
（二）未被解除協(xié)議的，將失信定點醫(yī)藥機構(gòu)列為重點監(jiān)控和監(jiān)督檢查對象，增加檢查頻率；
（三）未被解除協(xié)議的，按協(xié)議約定扣減失信定點醫(yī)療機構(gòu)當年度醫(yī)保結(jié)算總額，維持或降低下一年度失信定點醫(yī)療機構(gòu)總額控制指標；
（四）向行業(yè)主管部門及相關(guān)紀檢監(jiān)察、組織人事部門，通報定點醫(yī)藥機構(gòu)的失信行為；
（五）法律法規(guī)規(guī)定的其他懲戒方式。
第十四條 定點醫(yī)藥機構(gòu)有嚴重失信行為，造成嚴重后果，社會反響巨大的，由醫(yī)療保障部門根據(jù)相關(guān)管理辦法，按規(guī)定程序列入信用“失信聯(lián)合懲戒對象名單”，應(yīng)當采取下列方式予以懲戒：
（一）未被解除服務(wù)協(xié)議的，解除服務(wù)協(xié)議；
（二）在政府信用網(wǎng)站、醫(yī)療保障部門網(wǎng)站等向社會公開失信聯(lián)合懲戒對象名單，公示期3年；
（三）將失信聯(lián)合懲戒對象名單推送至同級公共信用信息系統(tǒng)等實施聯(lián)合懲戒；
（四）失信聯(lián)合懲戒對象名單中的定點醫(yī)藥機構(gòu)3年內(nèi)不得申請醫(yī)保定點資格，其法定代表人或主要負責人、實際控制人等3年內(nèi)不得從事醫(yī)保定點管理活動。
第十五條 失信定點醫(yī)藥機構(gòu)一般失信公示三個月以后，或者嚴重失信、失信聯(lián)合懲戒對象名單公示六個月以后，符合信用修復(fù)規(guī)定的，可向醫(yī)療保障部門提出信用修復(fù)申請。醫(yī)療保障部門按相關(guān)規(guī)定進行信用修復(fù)并公示。
第十六條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)當建立責任追究機制，其工作人員未按本辦法規(guī)定履行相關(guān)職責，視情節(jié)輕重程度予以相應(yīng)處理。
第十七條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金，是指職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、生育保險、長期護理（照護）保險、醫(yī)療救助等專項基金。大病保險、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險以及其他醫(yī)療保障資金的失信管理，參照本辦法執(zhí)行。
第十八條 本辦法所稱定點醫(yī)藥機構(gòu)，是指與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)、零售藥店。
第十九條 失信信息有效期自失信行為認定之日起計算。
第二十條 本辦法規(guī)定與上級規(guī)定不符的，依照上級相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十一條 本辦法由江蘇省醫(yī)療保障局負責解釋。各設(shè)區(qū)市醫(yī)療保障行政部門可根據(jù)本辦法制定具體實施細則。本辦法自2020年3月1日起施行。
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