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根據(jù)《常州市武進區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險實施辦法》（武政發(fā)[2004]121號）和《關(guān)于調(diào)整全區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險有關(guān)政策的通知》（武人社[2012]135號、武財社〔2012〕81號）等有關(guān)文件精神，武進區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險業(yè)務管理中心于2013年1月4日制定并印發(fā)了《2013年度武進區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險實施細則》，用于規(guī)范2013年度全區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險管理工作，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作優(yōu)質(zhì)、高效運行。根據(jù)調(diào)整后的補償規(guī)定，參保人員基層就醫(yī)將享受更多實惠，在重大疾病方面也將得到更多保障?，F(xiàn)就實施細則解讀如下：
一、參保對象
武進區(qū)城鄉(xiāng)居民除已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，戶口在本區(qū)的所有農(nóng)村居民和非農(nóng)村居民均參加本保險。企事業(yè)單位中非本區(qū)戶籍且簽訂一年以上勞動合同的外來務工人員，與本區(qū)戶口職工一樣參加本保險。
除已參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，在江蘇聯(lián)合職業(yè)技術(shù)學院武進校區(qū)和江蘇廣播電視大學武進校區(qū)就讀的在校大學生可以參加本保險。
新生兒在出生三個月內(nèi)、退役士兵、農(nóng)村居民停止參加其他基本醫(yī)療保險的，可以參加本保險。
城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)醫(yī)保（包括區(qū)外）不得重復參加。重復參保人員，不得重復享受醫(yī)保待遇。
二、參保方式及時間
2012年年底集中辦理2013年度的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保投保登記手續(xù)，符合條件的人員到村（居）委繳納參保金個人部分，登記在冊。重點優(yōu)撫對象和低保、五保戶免交參保金個人部分，所需資金由區(qū)、鎮(zhèn)財政負責。2013年度個人繳費為100元/人，與去年相比，上調(diào)20元/人。
武進兩所高校在校大學生由學校另行在規(guī)定時間收繳保費，集中登記辦理。
三、定點醫(yī)療機構(gòu)范圍及轉(zhuǎn)診相關(guān)手續(xù)
1、區(qū)內(nèi)各級公立醫(yī)療機構(gòu)、常州市第二人民醫(yī)院陽湖院區(qū)、武進紅房子醫(yī)院和武進婦嬰醫(yī)院、常州市第七人民醫(yī)院均為武進區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險定點就診醫(yī)院，包括所屬門診部和社區(qū)衛(wèi)生服務站。
2、區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)為：常州市第一人民醫(yī)院、常州市第二人民醫(yī)院（本部）、常州市第三人民醫(yī)院、常州市第四人民醫(yī)院、常州市第五人民醫(yī)院、常州市第六人民醫(yī)院、常州市第七人民醫(yī)院、常州市中醫(yī)醫(yī)院、常州市和平醫(yī)院、常州市德安醫(yī)院。市外轉(zhuǎn)院必須為三級醫(yī)院本部，合資、合作科室、分院不在定點醫(yī)院范圍。
3、異地就醫(yī)即時結(jié)報省級定點醫(yī)院：南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院、東南大學附屬中大醫(yī)院、南京市兒童醫(yī)院、南京腦科醫(yī)院、南京市口腔醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、中國人民解放軍第四五四醫(yī)院、蘇州大學附屬兒童醫(yī)院。
4、參保人要求在區(qū)外醫(yī)療機構(gòu)診治的，應到區(qū)級醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，接受資格核準和如實告知。需轉(zhuǎn)診到省級定點醫(yī)療機構(gòu)的，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后到區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務管理中心辦理網(wǎng)上轉(zhuǎn)診和預約就醫(yī)。因急診直接在常州市醫(yī)療機構(gòu)診治的，應憑急診證明在三日內(nèi)到所在鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保專管員處補辦登記和告知手續(xù)。參保人員因工作、出差、探親、休假等期間異地發(fā)病時，屬急診的可在當?shù)毓⑨t(yī)院就醫(yī)，如需轉(zhuǎn)院，原則上轉(zhuǎn)回本區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)，如病情不能轉(zhuǎn)回本區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)的，應在住院七日內(nèi)，由參保人員家屬憑急診住院證明到所在鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保專管員處補辦登記和告知手續(xù)。
四、報銷比例
2013年新農(nóng)合參保人員前往村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)將享受更多實惠。
1、門診：針對新農(nóng)合參保人員在區(qū)級醫(yī)院發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用，今年新規(guī)增設500元的起付線，即由個人可報費用自付累計滿500元以后，醫(yī)?；鹧a償15%。在鎮(zhèn)級定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用補償比例由原來的15%提高到20%，在二級醫(yī)院建設單位就診，單次刷卡申報金額不得超過80元，每日累計刷卡申報金額不得超過160元，其他鎮(zhèn)級醫(yī)院就診，單次刷卡申報金額不得超過70元，每日累計刷卡申報金額不得超過140元；村級定點醫(yī)療機構(gòu)補償比例由原來15%提高到25%，每日累計刷卡申報金額不得超過40元。參保群眾在區(qū)鎮(zhèn)村三級醫(yī)療機構(gòu)門診就診累計補償限額仍為500元/人/年。另外，惡性腫瘤的放化療、腎功能衰竭的腹膜透析、肝或腎移植后抗排斥用藥的門診費用，按照城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍確定可報銷費用，半年累計視作一次住院。放療費用根據(jù)規(guī)定核定可報銷費用后按照區(qū)級醫(yī)院住院比例報銷；其他上述疾病費用按照鎮(zhèn)級住院比例報銷。尿毒癥病人門診血液透析實行慈善補助。每次門診血透費用由城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬Ц?0%，個人自付30%，在區(qū)內(nèi)的武進人民醫(yī)院（含南院）、武進中醫(yī)醫(yī)院透析治療的，區(qū)慈善基金每人次補助60元。
2、住院：今年調(diào)整后的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險政策，按照不同級別醫(yī)療機構(gòu)設置了不同的住院費用起付線。其中，區(qū)外就診從300元起付調(diào)整到800元起付，區(qū)級醫(yī)院調(diào)整至600元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院調(diào)整為400元。另外，為扶持中醫(yī)藥事業(yè)，在武進中醫(yī)醫(yī)院住院就醫(yī)，起付線由600元調(diào)整為400元,為支持精神病防治工作，在武進第三人民醫(yī)院住院就醫(yī)的，起付線以上補償提高到60%。今年還有一大特點就是，增加了省級定點醫(yī)療機構(gòu)預約就診服務，參保人辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)后，通過預約就醫(yī)，可以享受到省級定點醫(yī)院就醫(yī)即時即報的便利和優(yōu)惠。今年住院全年累計最高補償金額也從去年15萬元提高到18萬元。
五、重大疾病方面相關(guān)政策
在武進區(qū)已實施兒童先天性心臟病、白血病、宮頸癌、乳腺癌等7類疾病大病救治的基礎(chǔ)上，2013年，還準備將胃癌、食道癌、結(jié)腸癌、腦梗死、急性心梗等13個病種納入重大疾病救治范圍，武進區(qū)將抓緊落實，進一步提高全區(qū)參合群眾受益水平。
六、不能享受武進城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的情況
以下幾種情況明確不予補償：
1、參保人因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、因違法犯罪造成傷害所支付的醫(yī)療費用；
2、工傷、車禍造成參保人員的傷害所支付的醫(yī)療費用；
3、因第三者造成參保人員的傷害所支付的醫(yī)療費用，依法由第三者承擔的部分；
4、懷孕、流產(chǎn)、墮胎及采取其他計劃生育措施所需的一切費用；
5、鑲牙、口腔正畸、驗光配鏡、助聽器、器官、美容治療、整容和矯形手術(shù)、氣功、按摩、家庭病床、健康體檢、康復性醫(yī)療、非醫(yī)療性個人服務等項目的費用以及陪客費、營養(yǎng)費、救護車費、中藥煎藥費、點名手術(shù)費、交通費、出診費等區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金不予支付的診療項目、生活服務項目和服務設施費用；
6、區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄外的藥品；
7、未執(zhí)行本保險規(guī)定自行投醫(yī)、自購藥品所發(fā)生的費用；
8、區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作領(lǐng)導小組確定的其他不予補償?shù)馁M用。
七、住院及申請補償?shù)囊?br />
在區(qū)內(nèi)醫(yī)院住院，參保人入院時必須出示參?？ǖ怯浫朐汗芾怼Ｗ≡嘿M用需全額支付。出院結(jié)賬后憑身份證或戶口簿、醫(yī)保卡、門（急）診病歷、住院費用清單、出院小結(jié)、住院費用原始發(fā)票直接在城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險結(jié)算處填寫《補償申請書》進行當場結(jié)算。
在區(qū)外就醫(yī)，參保人憑上述材料和事先辦理的轉(zhuǎn)院證明或急診證明到戶口所在鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算點申請補償，一般情況下，醫(yī)保專管員在收齊材料之日起五個工作日內(nèi)，給付醫(yī)療費用補償金。對金額較小且無特殊情況的，實行當場補償。經(jīng)醫(yī)保專管員和業(yè)務管理中心審核有疑問，暫時不能確定補償金額的，亦會在十個工作日內(nèi)給予答復。
在省級定點醫(yī)院就醫(yī)，憑居民身份證（兒童需提供家庭戶口簿和監(jiān)護人身份證）、醫(yī)?？?、區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)管中心出具的紙質(zhì)轉(zhuǎn)診單，在醫(yī)院指定窗口辦理就醫(yī)登記手續(xù)，在辦理出院結(jié)賬時，可享受即時結(jié)報。
外傷病人住院，需填寫外傷病人申請單，經(jīng)醫(yī)院調(diào)查核實，符合補償條件后進入醫(yī)保程序結(jié)算，出院后憑以上單據(jù)到所屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院結(jié)算處申請補償，在公示7天后按照正常流程進行結(jié)算。
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