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常州醫(yī)保部門以提升支付結(jié)算能力為目標(biāo)，以信息化技術(shù)為手段，以規(guī)范結(jié)算流程為落腳點，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺DRG功能模塊，于2023年4月在全省范圍內(nèi)率先接軌國家平臺DRG結(jié)算系統(tǒng)，實現(xiàn)住院費用DRG結(jié)算全流程系統(tǒng)操作，實現(xiàn)了基金結(jié)算的全流程全閉環(huán)數(shù)字化管控，進一步提升基金結(jié)算水平。
一、強化組織領(lǐng)導(dǎo)，項目化推進系統(tǒng)建設(shè)。市醫(yī)保局牽頭成立由行政、經(jīng)辦共同參與的DRG項目工作組，加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，明確系統(tǒng)建設(shè)“八步走策略”，即“常州本地化需求開發(fā)測試、生產(chǎn)環(huán)境中臺部署、生產(chǎn)環(huán)境系統(tǒng)驗證、常州本地化需求部署驗證、分組差異對比分析、系統(tǒng)試運行、與核心結(jié)算模塊對接聯(lián)調(diào)、正式上線運行”。建立周例會制度，每周聽取系統(tǒng)建設(shè)開發(fā)進度匯報，溝通解決項目推進中的問題，扎實推進項目建設(shè)。
二、強化頂層設(shè)計，構(gòu)建一體化制度框。以市級統(tǒng)籌為出發(fā)點，四個結(jié)算區(qū)統(tǒng)一支付政策、統(tǒng)一支付流程、統(tǒng)一支付系統(tǒng)。定點單位結(jié)算模塊的開發(fā)，充分考慮市級統(tǒng)籌要求，做到全市經(jīng)辦統(tǒng)一。在功能設(shè)計時，月度結(jié)算改變了原4個結(jié)算區(qū)分別結(jié)算的模式，由市中心根據(jù)全市上傳數(shù)據(jù)統(tǒng)一進行結(jié)算，然后按各結(jié)算區(qū)參保人員發(fā)生情況進行拆分，最后由各結(jié)算區(qū)撥款支付，實現(xiàn)了市級統(tǒng)籌下結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、結(jié)算規(guī)則統(tǒng)一、結(jié)算進度統(tǒng)一。
三、強化統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，多部門聯(lián)動推進建設(shè)。以國家試點標(biāo)準(zhǔn)起步，所有基礎(chǔ)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，包括分組器、疾病分類編碼等均以國家試點要求建設(shè)，醫(yī)保系統(tǒng)市、區(qū)兩級共同推進DRG付費工作，督促屬地醫(yī)院做好接口改造、清單上傳、清單質(zhì)量提升等工作；針對DRG項目建設(shè)中遇到的問題，加強與衛(wèi)健部門的協(xié)同推進，協(xié)調(diào)東軟、創(chuàng)智、衛(wèi)寧等公司開發(fā)合作，項目建設(shè)取得積極進展，系統(tǒng)整體功能開發(fā)符合預(yù)期。
四、強化科學(xué)論證，構(gòu)建規(guī)范化信息系統(tǒng)。根據(jù)國家平臺DRG系統(tǒng)相關(guān)信息系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，結(jié)合常州實際，通過科學(xué)論證設(shè)置DRG功能模塊的運行規(guī)則、參數(shù)，設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)管理、數(shù)據(jù)質(zhì)量控制、DRG支付方式管理、分組結(jié)果查詢4大業(yè)務(wù)模塊，涵蓋參數(shù)配置、方案維護、月結(jié)清算、統(tǒng)計分析等25個業(yè)務(wù)功能。在經(jīng)程序開發(fā)測試、系統(tǒng)試運行、功能模塊再完善的基礎(chǔ)上，2023年2月，DRG結(jié)算系統(tǒng)成功完成1月份住院費用DRG結(jié)算；2023年3月，對系統(tǒng)功能進行優(yōu)化升級；2023年4月，真正實現(xiàn)全市DRG結(jié)算線上全流程操作。
作為國家平臺DRG系統(tǒng)建設(shè)的省試點單位，常州醫(yī)保部門將持續(xù)優(yōu)化完善DRG結(jié)算系統(tǒng)，做好與國家平臺的對接、傳輸、使用等工作，保障DRG結(jié)算系統(tǒng)的統(tǒng)一性、規(guī)范性、科學(xué)性及兼容性，進一步提升常州醫(yī)保的付費效能。
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