案例一：在2022年09月常州市醫(yī)療保障局組織的全市DRG專項(xiàng)檢查工作中發(fā)現(xiàn)溧陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院存在以下違規(guī)情況：一、根據(jù)病案入組情況，費(fèi)用明細(xì)缺少該病組應(yīng)該有的收費(fèi)項(xiàng)目（排除部分腫瘤放化療病組、實(shí)際操作但未收費(fèi)、第三方知識(shí)庫(kù)不全問(wèn)題和信息系統(tǒng)問(wèn)題），則對(duì)該病案醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用予以處理。二、根據(jù)呼吸機(jī)病組病案，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，卻上傳有創(chuàng)呼吸機(jī)編碼；或者有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間不超過(guò)96小時(shí)，卻收取超過(guò)或者等于96小時(shí)的費(fèi)用，對(duì)以上入組病案醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用予以處理。三、住院期間涉及的藥品、診療項(xiàng)目不納入DRGs住院費(fèi)用上傳而與患者另行結(jié)算的、住院患者主要用藥或治療在本院門診購(gòu)置住院使用的（排除雙通道藥物、先自費(fèi)后轉(zhuǎn)醫(yī)保的情況、病人自行外出購(gòu)置與本次病情無(wú)關(guān)的藥物等情況），該病案醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用予以處理。根據(jù)《溧陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定，保障參保人基本醫(yī)療需求，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)。溧陽(yáng)市醫(yī)保中心責(zé)令該機(jī)構(gòu)限期整改，追回醫(yī)?；?79320.53元，支付違約金20000元。
案例二：在2022年09月在2022年9月常州市醫(yī)療保障局組織的全市DRG專項(xiàng)檢查工作中發(fā)現(xiàn)溧陽(yáng)市人民醫(yī)院存在以下違規(guī)情況：一、根據(jù)病案入組情況，費(fèi)用明細(xì)缺少該病組應(yīng)該有的收費(fèi)項(xiàng)目（排除部分腫瘤放化療病組、實(shí)際操作但未收費(fèi)、第三方知識(shí)庫(kù)不全問(wèn)題和信息系統(tǒng)問(wèn)題），則對(duì)該病案醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用予以處理。二、根據(jù)呼吸機(jī)病組病案，發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)院使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)，卻上傳有創(chuàng)呼吸機(jī)編碼；或者有創(chuàng)呼吸機(jī)使用時(shí)間不超過(guò)96小時(shí)，卻收取超過(guò)或者等于96小時(shí)的費(fèi)用，對(duì)以上入組病案醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用予以處理。三、住院期間涉及的藥品、診療項(xiàng)目不納入DRGs住院費(fèi)用上傳而與患者另行結(jié)算的、住院患者主要用藥或治療在本院門診購(gòu)置住院使用的（排除雙通道藥物、先自費(fèi)后轉(zhuǎn)醫(yī)保的情況、病人自行外出購(gòu)置與本次病情無(wú)關(guān)的藥物等情況），該病案醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用予以處理。根據(jù)《溧陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第十一條 乙方應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)保和衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定，保障參保人基本醫(yī)療需求，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費(fèi)。溧陽(yáng)市醫(yī)保中心責(zé)令該機(jī)構(gòu)限期整改，追回上述違規(guī)費(fèi)用492108.75元，支付違約金20000元。
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