|
為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）要求，不斷增強門診共濟保障功能，穩(wěn)步提升門診保障水平。常州市醫(yī)療保障局起草了《關于進一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案（征求意見稿）》，現(xiàn)公開征求社會各界意見，以便進一步研究、修改后提請市政府審議發(fā)布。歡迎有關單位和社會各界人士在2022年9月3日前，以郵寄、傳真或者電子郵件等方式提出寶貴意見建議。感謝您的參與和支持！
通信地址：常州市龍城大道1280號1號樓B座7樓常州市醫(yī)療保障局待遇保障處
傳真：85686500，電話：85686519，電子郵箱：czylbzjdyc@163.com
附件1：關于進一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案（征求意見稿）
附件2：關于進一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案（征求意見稿）的起草說明
常州市醫(yī)療保障局
2022年8月4日
附件1：
關于進一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案
（征求意見稿）
為貫徹落實《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）等文件精神，進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好地保障職工醫(yī)保參保人員門診待遇，切實減輕醫(yī)療費用負擔，結合本市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
（一）工作目標
認真落實黨中央、省委、市委關于深化醫(yī)療保障制度改革的部署要求，加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革，進一步健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，改革職工醫(yī)保個人賬戶，優(yōu)化基金支出結構，提高基金使用效率，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
（二）基本原則
堅持保障基本，加強統(tǒng)籌共濟，切實維護參保人員權益。堅持平穩(wěn)過渡，保持政策連續(xù)性，確保改革前后待遇順暢銜接。堅持協(xié)同聯(lián)動，完善門診共濟保障機制和改進個人賬戶制度同步推進、逐步轉換。堅持因地制宜，促進醫(yī)療資源均衡布局，協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生供給側改革。
二、主要措施
（一）提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇
自2023年1月1日起，一個年度內(nèi)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇的合規(guī)醫(yī)療費用（包括甲類和乙類范圍內(nèi)費用，不含已享受其他統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費用，下同）起付標準降低至800元，其中中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人無起付標準；統(tǒng)籌基金支付的費用限額在職人員提高至7000元、退休人員提高至8000元、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人提高至9000元；對超過起付標準且在支付限額以內(nèi)的費用，在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人統(tǒng)籌基金支付比例在首診定點醫(yī)療機構分別提高至80%、85%、90%，按規(guī)定辦理轉診手續(xù)在二級定點醫(yī)療機構分別提高至70%、75%、80%，三級定點醫(yī)療機構分別提高至60%、65%、70%。參保人員未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)在二級以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例相應降低20個百分點。參保人員急診搶救、在本市指定?？贫c醫(yī)療機構中指定專科門診就醫(yī)、異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)不受首診、轉診制的限制。
自2024年1月1日起，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌服務保障范圍。參保人員可憑開通普通門診統(tǒng)籌服務的定點醫(yī)療機構醫(yī)師開具的處方或經(jīng)處方流轉平臺流轉處方在定點零售藥店購藥，發(fā)生的合規(guī)藥品費用納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌補償范圍，對超過起付標準且在支付限額以內(nèi)的費用，統(tǒng)籌基金支付比例為60%。
（二）改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法
自2023年1月1日起，在職人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶計入標準按照2022年12月本人個人賬戶計入標準確定。在職人員個人賬戶按月劃撥，退休人員個人賬戶每半年劃撥一次。2024年1月1日起，退休人員（不包括中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人）個人賬戶計入標準統(tǒng)一調(diào)整到本市實施改革當年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
（三）規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍
個人賬戶資金可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍按照省統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。個人賬戶資金也可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險、以靈活就業(yè)人員形式參加職工醫(yī)保等的個人繳費，以及用于本人、配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等費用的支出。
（四）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特定病保障
按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求，逐步規(guī)范本市門診慢性病、特定病保障范圍。將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病納入門診慢性病保障范圍，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟方便的特殊疾病治療，可參照住院待遇進行管理。
（五）提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費用限額
自2023年1月1日起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院和特定病的年度合規(guī)醫(yī)療費用限額由15萬元提高至50萬元。參保人員發(fā)生的超過15萬元至50萬元以內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金對在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人分別按95%、96%、100%比例支付；超過50萬元的合規(guī)醫(yī)療費用，職工大額醫(yī)療費用補助基金亦按上述比例支付。
（六）調(diào)整職工大額醫(yī)療費用補助政策
自2023年1月1日起，職工大額醫(yī)療費用補助政策作如下調(diào)整：
1.降低個人繳費比例。職工大額醫(yī)療費用補助基金調(diào)整為由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人共同籌集。其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金原則上按上年度統(tǒng)籌基金收入的1.5%劃轉；個人繳納部分由個人賬戶劃撥基數(shù)的0.3%降低至0.2%。個人繳納部分直接從參保人員個人賬戶中劃轉，無個人賬戶的參保人員，按本人醫(yī)保繳費基數(shù)的0.2%在繳納醫(yī)保費時同步繳納或按本人基本養(yǎng)老金（自2023年1月1日起按本人2022年12月基本養(yǎng)老金水平，自2024年1月1日起按本市實施改革當年全市基本養(yǎng)老金平均水平）的0.2%繳納。
2.提高門診費用基金支付比例。一個年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機構門診發(fā)生超過9000元，且在10萬元以內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用，符合首診轉診規(guī)定的職工大額醫(yī)療費用補助基金支付比例由50%提高至60%，對未按規(guī)定辦理轉診手續(xù)在二級以上定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，職工大額醫(yī)療費用補助基金支付比例降低20個百分點。職工大額醫(yī)療費用補助的首診、轉診規(guī)定與職工普通門診統(tǒng)籌一致。
3.擴大保障范圍。將職工醫(yī)保大病保險納入職工大額醫(yī)療費用補助范圍，職工醫(yī)保大病保險保費全額由職工大額醫(yī)療費用補助基金列支。
三、配套機制
（一）優(yōu)化健康服務供給
加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范長期處方、醫(yī)療機構檢查結果互認等管理措施，補齊服務短板，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量。加快建設分級診療體系，規(guī)范定點醫(yī)療機構轉診行為，建立首轉診綠色通道，三級甲等綜合醫(yī)院實行多種方式預約診療，引導基層首診，社區(qū)轉診預約的優(yōu)先診治。強化慢性病綜合防控和傷害預防干預，建立完善慢性病健康管理制度和管理體系，推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展。拓展“互聯(lián)網(wǎng)+”診療服務，支持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復診處方流轉，優(yōu)化智慧醫(yī)療服務流程，引導重心下移、資源下沉。
（二）提升醫(yī)保公共服務
提升異地就醫(yī)運行質(zhì)效，擴大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算范圍，將高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析以及器官移植術后抗排異治療等門診慢特病相關治療費用納入跨省異地就醫(yī)直接結算。擴大醫(yī)保移動支付覆蓋面，拓展核心業(yè)務系統(tǒng)應用場景，實現(xiàn)身份認證、醫(yī)保支付“一站式”結算。推進“醫(yī)保信用就醫(yī)”，實現(xiàn)先診療后結算。完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”線上結算管理新服務模式，積極探索信息共享，實現(xiàn)處方流轉、在線支付結算、送藥上門一體化服務。
（三）加強綜合監(jiān)管力度
推進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度建設，嚴格落實行業(yè)主管部門監(jiān)管職責和相關部門職責范圍內(nèi)的監(jiān)管責任，督促指導規(guī)范醫(yī)療機構收費和服務，把合理用藥、規(guī)范診療情況作為醫(yī)療機構信息公開的重要內(nèi)容，實現(xiàn)事前事中事后全鏈條監(jiān)管，堵塞監(jiān)管漏洞。完善定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理，將門診基金使用情況納入定點醫(yī)藥機構年度綜合考核范圍。健全門診費用智能監(jiān)控手段，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術，實現(xiàn)智能監(jiān)控疑點早發(fā)現(xiàn)和早處理。實行定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用管理，加大行政處理力度，加強行刑銜接，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?。
（四）完善與門診共濟保障相適應的付費機制
按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，對門診統(tǒng)籌基金實行總額預算管理。完善門診費用醫(yī)保支付方式改革，結合各類門診待遇特點，探索按人頭付費、按疾病診斷分組付費、按區(qū)域或按醫(yī)藥機構類型績效評價付費等多種付費方式，實現(xiàn)門診、住院費用支付方式改革閉環(huán)。建立健全定點醫(yī)藥機構參與總額預算編制工作的協(xié)商談判機制，結合本市縣域醫(yī)共體建設，實現(xiàn)區(qū)域預算與機構預算相結合的門診費用預算管理，切實提升醫(yī)保基金支付的科學性、規(guī)范性和公開透明度。
四、組織實施
（一）加強組織領導
健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制是深化醫(yī)療保障制度改革的重要內(nèi)容，涉及廣大參保人員切身利益，政策性和技術性強。各級政府要高度重視做好本地區(qū)內(nèi)組織實施工作，確保改革工作平穩(wěn)推進。市醫(yī)保、財政、衛(wèi)健、市場監(jiān)管等相關部門要落實部門職責，建立部門聯(lián)動機制，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、細致謀劃、穩(wěn)妥推進，抓好工作落實，確保改革目標任務按期完成。
（二）注重宣傳引導
加強正面宣傳和輿論引導，豐富宣傳手段，創(chuàng)新宣傳方式，廣泛開展宣傳，準確解讀改革相關政策。大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義，充分宣傳改革后對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平更可持續(xù)的重要作用，引導參保人員合理就醫(yī)。積極主動回應公眾關切，引導社會預期，營造良好的輿論氛圍。
（三）加強評估監(jiān)測
健全評估監(jiān)測機制，加強對改革實施情況的動態(tài)監(jiān)測，強化對門診醫(yī)療費用的統(tǒng)計分析，注重改革實施不同階段對門診醫(yī)療費用以及基金收支預算的影響，加強評估監(jiān)測結果的綜合運用，市醫(yī)保部門會同相關部門按照國家、省規(guī)定，結合本市實際，適時調(diào)整完善相關政策措施。
附件2：
《關于進一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案（征求意見稿）》的起草說明
為進一步健全互助共濟、責任共擔的全民醫(yī)保制度，更好地解決職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診保障問題，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）、《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）等文件要求，結合本市實際，市醫(yī)保局代擬起草了《關于進一步健全常州市職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施方案（征求意見稿）》（以下簡稱《實施方案》），現(xiàn)將《實施方案》相關起草情況說明如下：
一、本市職工醫(yī)保制度現(xiàn)狀
本市職工醫(yī)保從2000年開始建立，按照國家規(guī)定實行的是統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結合的保障模式，“統(tǒng)籌基金保障住院和門診大病，個人賬戶保障門診小病和藥店購藥的費用支出”，職工醫(yī)保個人賬戶在推動公費勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)療保險制度的轉軌過程中發(fā)揮了積極作用。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性凸顯，保障功能不足，共濟性不夠，減輕負擔效果不明顯；個人賬戶沉淀大量資金，不能發(fā)揮共濟作用，而有急需時又不夠用。本市職工醫(yī)保制度實施以來，在保障參保人員住院醫(yī)療待遇的同時，統(tǒng)籌基金已陸續(xù)將門診醫(yī)療費用納入支付范圍，目前政策支付的門診項目包括門診慢性病待遇、普通門診統(tǒng)籌待遇、門診特定病待遇。2021年度，全市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出中門診支出已占20%。同時，本市調(diào)整職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍，個人賬戶資金可以用于個人繳納職工大額醫(yī)療費用補助支出、長期護理保險個人繳費；個人賬戶結余資金超過4000元以上部分，可以為本人、配偶、父母及子女購買“江蘇醫(yī)惠?！焙汀俺Ｖ莼菝癖！逼栈菪蜕虡I(yè)醫(yī)療保險。本市2021年已實現(xiàn)職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌，醫(yī)保政策不斷完善，逐步實現(xiàn)全市職工醫(yī)保參保人員同城同待。
二、改革的主要政策依據(jù)
2021年4月，國務院辦公廳出臺《關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉換，增強門診共濟保障功能。2021年12月27日，省政府辦公廳印發(fā)了《省政府辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號），要求各設區(qū)市人民政府結合實際，按照門診共濟三年行動方案，進一步明確和細化政策規(guī)定，確保2022年9月底前出臺實施細則。
三、改革的總體思路
建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，進一步推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉向社會互助共濟保障模式，通過提高普通門診費用保障水平，增強醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應提高門診的醫(yī)療服務可及性，減輕參保人員特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔。同時，通過門診共濟改革，促進醫(yī)療資源均衡布局，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質(zhì)量，協(xié)同推進醫(yī)療衛(wèi)生供給側改革。
四、改革的具體方案
《實施方案》共分四部分，包括總體要求、主要措施、配套機制和組織實施。主要內(nèi)容如下：
（一）提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇
1.降低起付標準。改革后，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標準由1200元降低至800元，其中中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人無起付標準。
2.提高統(tǒng)籌基金支付費用限額。改革后，統(tǒng)籌基金支付費用限額提高3000元，即在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人分別提高至7000元、8000元、9000元。
3.提高統(tǒng)籌基金支付比例。對超過起付標準且在支付限額以內(nèi)的費用，在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人統(tǒng)籌基金支付比例在首診定點醫(yī)療機構分別提高至80%、85%、90%，按規(guī)定辦理轉診手續(xù)在二級定點醫(yī)療機構分別提高至70%、75%、80%，三級定點醫(yī)療機構分別提高至60%、65%、70%。與改革前相比，改革后基金支付比例在職人員提高10個百分點，退休人員提高15個百分點，中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人提高20個百分點。
4.增加零售藥店服務渠道。自2024年1月1日起，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌服務保障范圍。
（二）改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法
自2023年1月1日起，在職人員個人賬戶計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶計入標準按照2022年12月本人個人賬戶計入標準確定。劃撥時間維持本市現(xiàn)有做法：在職人員的職工醫(yī)保個人賬戶按月劃撥，退休人員的職工醫(yī)保個人賬戶每半年劃撥一次。2024年1月1日起，退休人員（不包括中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人）個人賬戶計入標準統(tǒng)一調(diào)整到本市實施改革當年全市基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。
（三）規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍
個人賬戶使用范圍進一步拓寬，改革后，個人賬戶資金不僅可用于支付參保人員本人在定點醫(yī)藥機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，還可共濟給配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。
（四）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特定病保障
按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求，逐步規(guī)范本市門診慢性病、特定病保障范圍。改革后，本市將繼續(xù)保留現(xiàn)有門診慢性病、特定病待遇，原則上不再自行增加門診慢特病種。
（五）提高職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付費用限額
為提高統(tǒng)籌基金使用效率，對照國家、省待遇清單制度要求，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院和特定病的年度合規(guī)醫(yī)療費用限額由15萬元提高至50萬元。同時，提高中華人民共和國成立前老工人高額醫(yī)療費用段統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療費用補助基金支付比例，由98%提高至100%。
（六）調(diào)整職工大額醫(yī)療費用補助政策
為了更好完善本市門診費用保障政策，有效銜接職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇，同步對本市職工大額醫(yī)療費用補助政策進行調(diào)整：一是降低個人繳費比例。個人繳納部分由個人賬戶劃撥基數(shù)的0.3%降低至0.2%，其余部分由統(tǒng)籌基金承擔。二是提高門診高額費用基金支付比例。對門診超過9000元，且在10萬元以內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用，符合首診轉診規(guī)定的職工大額醫(yī)療費用補助基金支付比例由50%提高至60%；三是擴大保障范圍。將職工醫(yī)保大病保險納入職工大額醫(yī)療費用補助范圍，職工醫(yī)保大病保險保費全額由職工大額醫(yī)療費用補助基金列支。
（七）完善配套機制
一是優(yōu)化健康服務供給。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，引導基層首診，推進家庭醫(yī)生簽約服務高質(zhì)量發(fā)展。二是提升醫(yī)保公共服務。提升異地就醫(yī)運行質(zhì)效，擴大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算范圍，擴大醫(yī)保移動支付覆蓋面，推進“醫(yī)保信用就醫(yī)”，實現(xiàn)先診療后結算。三是加強綜合監(jiān)管力度。健全門診費用智能監(jiān)控手段，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術，實現(xiàn)智能監(jiān)控疑點早發(fā)現(xiàn)和早處理。實行定點醫(yī)藥機構和參保人員醫(yī)保信用管理，加大行政處罰力度，加強行刑銜接，嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨?。四是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，對門診統(tǒng)籌基金實行總額預算管理。完善門診費用醫(yī)保支付方式改革，實現(xiàn)門診、住院費用支付方式改革閉環(huán)。
掃一掃在手機打開當前頁  |
您當前的位置：