一、參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┑姆秶心男?br />
我市市區(qū)行政區(qū)域內(nèi)（指新北區(qū)、天寧區(qū)、鐘樓區(qū)、戚墅堰區(qū)范圍）所有用人單位職工，應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保（以下統(tǒng)稱“單位參?！保?；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，由個人按照規(guī)定參加職工醫(yī)保（以下統(tǒng)稱“個人參保”）。
二、職工醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是多少？
?。ㄒ唬﹩挝粎⒈?br />
基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按職工工資總額的8%繳納，職工按本人工資收入的2%繳納。參保人員（含退休、退職人員）每人每月還需繳納5元的醫(yī)療救助基金，參加大病醫(yī)療救助。
?。ǘ﹤€人參保
個人參保的繳費(fèi)基數(shù)以當(dāng)年公布的基數(shù)為準(zhǔn)，繳費(fèi)比例為10%，每人每月還需繳納5元的醫(yī)療救助基金；首次參保者、在中斷原醫(yī)保關(guān)系后超過3個月補(bǔ)繳中斷期間醫(yī)療保險費(fèi)或中斷不補(bǔ)繳的需連續(xù)繳費(fèi)6個月后方可享受由醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含醫(yī)療救助基金，下同）支付的住院和門診待遇。
另外，困難企業(yè)、靈活就業(yè)人員等個人還可選擇參加住院基本醫(yī)療保險，繳費(fèi)比例為4%（其中困難企業(yè)參保費(fèi)用由用人單位承擔(dān)）；同時每人每月還需繳納5元的醫(yī)療救助基金，參加大病醫(yī)療救助；享受由統(tǒng)籌基金支付的住院待遇。
三、如何辦理參保繳費(fèi)手續(xù)？
?。ㄒ唬﹩挝粎⒈?br />
1、核發(fā)《社會保險登記證》。在工商、稅務(wù)部門已注冊開戶的新單位，由所在單位經(jīng)辦人員攜帶單位公章、營業(yè)執(zhí)照、法人代表身份證、組織機(jī)構(gòu)代碼證、稅務(wù)登記證、開戶銀行許可證，到單位所屬市或區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理新增單位社會保險登記，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后為其辦理單位參保登記手續(xù),打印《常州市社會保險登記表》，由單位加蓋公章，并核發(fā)《社會保險登記證》。
2、辦理參（續(xù)）保手續(xù)。單位錄用新職工后，應(yīng)攜帶所錄用人員身份證復(fù)印件（第二代身份證須正、反面復(fù)印，下同），填寫《常州市參加社會保險人員花名冊》，加蓋單位公章(一式二份)，到所屬市或區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后，辦理參（續(xù)）保手續(xù)。
3、申辦職工醫(yī)保IC卡。單位新增人員參加職工醫(yī)保后，帶新增人員身份證復(fù)印件和《常州市參加社會保險人員花名冊》，到市社會保障服務(wù)中心一樓大廳領(lǐng)取醫(yī)保IC卡。一般情況下單位在申辦一個月后可領(lǐng)取職工醫(yī)保IC卡。
?。ǘ﹤€人參保
已參加基本養(yǎng)老保險的符合規(guī)定條件的個人參保者，到市或區(qū)人力資源社會保障代理機(jī)構(gòu)委托辦理職工醫(yī)保參保手續(xù)和繳納醫(yī)療保險費(fèi)。
四、職工醫(yī)保個人賬戶的規(guī)定有哪些？
?。ㄒ唬﹤€人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)
未退休（退職）人員職工醫(yī)保個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為：參保人員年齡在35周歲及以下的，按繳費(fèi)工資基數(shù)的2.9%劃撥；36周歲至45周歲的，按繳費(fèi)工資基數(shù)的3.4%劃撥；46周歲至退休（退職）年齡的，按繳費(fèi)工資基數(shù)的4.2%劃撥。
退休（退職）人員按本人上年度退休金基數(shù)的5%劃入；中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人，按本人上年度退休金基數(shù)的6%劃入。同時對退休（退職）人員職工醫(yī)保個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行保底制度:71周歲以下全年劃撥個人賬戶不滿360元，按360元標(biāo)準(zhǔn)劃入；71周歲及以上全年劃撥個人賬戶不滿420元，按420元標(biāo)準(zhǔn)劃入。
退休（退職）人員應(yīng)繳納的醫(yī)療救助基金（每人每月5元）從個人賬戶中扣繳。
?。ǘ﹤€人賬戶劃撥時間
未退休（退職）人員按月劃撥個人賬戶，退休（退職）人員按半年（每年的1月及7月）劃撥個人賬戶。
?。ㄈ﹤€人賬戶使用范圍
個人賬戶主要用于支付醫(yī)療費(fèi)用中個人自付部分，以及醫(yī)保藥品目錄外的準(zhǔn)字號藥品費(fèi)用。對個人賬戶結(jié)余金額超過1500元的部分，按照個人自愿的原則，可用于支付本人以個人名義參保者參加職工醫(yī)保的保險費(fèi)用，或用于支付本人、配偶或子女參加居民醫(yī)保的保險費(fèi)用，也可用于購買本人的商業(yè)醫(yī)療保險。
個人賬戶實(shí)行超支自理，其本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動時，個人賬戶可隨同轉(zhuǎn)移。
五、門診統(tǒng)籌待遇的規(guī)定有哪些？
?。ㄒ唬┢胀ㄩT診統(tǒng)籌
一個年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（不含已經(jīng)享受過其他門診統(tǒng)籌待遇的部分），起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每年度1500元，最高限額在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人5500元以內(nèi)，對超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的，由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼70%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的，由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼50%。
?。ǘ╅T診慢性病種
六類門診慢性病種患者在門診配醫(yī)保規(guī)定的藥品時可以享受補(bǔ)助：1、高血壓（Ⅱ、Ⅲ級），2、糖尿病，3、惡性腫瘤，4、慢性肝炎（中、重度），5、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，6、帕金森病。參保人員在定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配藥的，可以享受75%的補(bǔ)助；在其他規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配藥的，可以享受70%的補(bǔ)助。單個病種補(bǔ)助限額為：未退休（退職）人員800元/年（惡性腫瘤2000元/年），退休（退職）人員1000元/年（惡性腫瘤2400元/年）；兩個以上病種限額為：未退休（退職）人員1200元/年（含惡性腫瘤2400元/年），退休（退職）人員1500元/年（含惡性腫瘤2900元/年）。補(bǔ)助額度按月使用，某月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下一個月使用，當(dāng)年有效，次年重新計算。
（三）門診特定診療項(xiàng)目
醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付70%，個人自付30%的門診特定診療項(xiàng)目：體外沖擊波碎石；高壓氧治療；經(jīng)血管介入診療。
醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付60%，個人自付40%的門診特定診療項(xiàng)目：X線計算機(jī)體層(CT)掃描；磁共振掃描(MRI)；單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯象(SPECT)；彩色多普勒超聲檢查。
?。ㄋ模╅T診特定病種
1、重癥精神病以及患癲癇伴發(fā)精神障礙的，在門診使用治療精神病藥品時所發(fā)生的費(fèi)用，每月在150元以內(nèi)的部分按90%的比例結(jié)付。重癥精神病的范圍包括：精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病、情感分裂性精神病、躁狂癥、雙相情感障礙、抑郁癥。2、白內(nèi)障在門診進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入術(shù)的費(fèi)用，在3000元以內(nèi)的部分按90%的比例結(jié)付。3、丙型肝炎在門診進(jìn)行干擾素α（含普通和長效）、利巴韋林治療的費(fèi)用，每月在3200元以內(nèi)的部分按90%的比例結(jié)付，藥費(fèi)補(bǔ)助周期最長為12個月。
?。ㄎ澹╅T診大病
門診大病支付項(xiàng)目為：尿毒癥血液、腹膜透析治療費(fèi)和抗貧血治療藥費(fèi)，器官移植后的抗排斥藥費(fèi)和環(huán)孢素濃度測定費(fèi)，惡性腫瘤放、化療費(fèi)，血友病、再生障礙性貧血藥費(fèi)。一個年度內(nèi)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，先由個人承擔(dān)800元/年的起付標(biāo)準(zhǔn)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的費(fèi)用，按職工醫(yī)保住院結(jié)算辦法支付。同時實(shí)行限額管理：器官移植后需進(jìn)行抗排斥治療限額標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后第一年100000元/年，術(shù)后第二年70000元/年，術(shù)后第三年及以后50000元/年；血友病治療限額標(biāo)準(zhǔn)為8000元/年；再生障礙性貧血治療限額標(biāo)準(zhǔn)為15000元/年。
六、如何辦理享受門診統(tǒng)籌待遇手續(xù)？
?。ㄒ唬┢胀ㄩT診統(tǒng)籌
普通門診統(tǒng)籌實(shí)行首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將其轉(zhuǎn)診到市內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；需要市外轉(zhuǎn)診的，參照市外轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員急診搶救、在市區(qū)指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)中指定專科門診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。
?。ǘ╅T診慢性病種
職工醫(yī)保參保人員持具有連續(xù)記錄半年以上相關(guān)疾病的有效病歷資料，到市醫(yī)保中心進(jìn)行初審，符合條件的發(fā)放鑒定表格，并按規(guī)定詳細(xì)填寫表格。參保人員持有效病歷資料、鑒定表格在指定日期到指定醫(yī)院進(jìn)行門診慢性病專家鑒定，表格留專家醫(yī)生處。經(jīng)專家組鑒定后的結(jié)果及原始資料返市醫(yī)保中心，符合待遇享受條件的參保人員自鑒定所在月份的次月即可享受門診慢性病待遇。
（三）門診特定診療項(xiàng)目
在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡即可享受門診特定診療項(xiàng)目待遇，無須辦理其他手續(xù)。
?。ㄋ模╅T診特定病種
參加職工醫(yī)保且具有一年以上精神病病史（含一次住院病史）并需長期服藥控制的重癥精神病以及患癲癇伴發(fā)精神障礙的患者，持本人身份證、出院小結(jié)、門診病歷于每星期四下午（節(jié)假日除外）到中國人民解放軍第一O二醫(yī)院、常州市德安醫(yī)院（自愿選擇其中一家）醫(yī)保辦進(jìn)行初審，符合鑒定條件的發(fā)放審批表并按要求準(zhǔn)確填寫個人信息。并按鑒定醫(yī)院醫(yī)保辦安排的鑒定日期參加鑒定。鑒定結(jié)束后表格留存鑒定專家處。醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)最終匯總并按規(guī)定格式上報市醫(yī)保中心進(jìn)行信息處理。符合條件的參保人員自鑒定所在月份的次月起到鑒定醫(yī)院門診配相應(yīng)的精神病藥物即可享受藥費(fèi)補(bǔ)助。
參加職工醫(yī)保且符合《丙型肝炎防治指南》中抗病毒治療效果明確的適應(yīng)癥的HCVRNA陽性（含一次住院病史）患者持本人身份證、出院小結(jié)、門診病歷到常州市第三人民醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行初審，符合辦理?xiàng)l件的發(fā)放審批表并按要求準(zhǔn)確填寫個人信息。并按三院安排的鑒定日期參加鑒定。常州三院醫(yī)保辦專人負(fù)責(zé)將符合條件的患者信息按規(guī)定格式上報市醫(yī)保中心進(jìn)行信息處理。參保人員自鑒定所在月份的次月起到常州市第三人民醫(yī)院門診刷卡配取規(guī)定的抗丙肝藥物即可享受藥費(fèi)補(bǔ)助。
?。ㄎ澹╅T診大病
參保人員患門診大病，經(jīng)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診需要在門診進(jìn)行治療的患者，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領(lǐng)取并按規(guī)定填寫《常州市市本級統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險門診大病待遇審批表》，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審批表定期匯總到市醫(yī)保中心進(jìn)行審核確認(rèn)后，在選定定點(diǎn)醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。
七、住院統(tǒng)籌待遇的規(guī)定有哪些？
?。ㄒ唬┳≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)
住院起付標(biāo)準(zhǔn)又稱起付線，指統(tǒng)籌基金支付前按規(guī)定必須先由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度。在一個結(jié)算年度內(nèi)，起付標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)不同等級醫(yī)院分別為：第一次：三級醫(yī)院1000元、二級醫(yī)院700元、一級醫(yī)院500元；第二次：三級醫(yī)院600元、二級醫(yī)院500元、一級醫(yī)院400元；第三次：三級醫(yī)院240元、二級醫(yī)院200元、一級醫(yī)院160元。退休（退職）人員起付標(biāo)準(zhǔn)為上述標(biāo)準(zhǔn)的80%。
（二）住院分段支付比例
住院發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過起付線標(biāo)準(zhǔn)至15萬元以內(nèi)的，統(tǒng)籌基金對未退休（退職）人員支付90%、退休（退職）人員支付95%、中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人支付96%。超過15萬元的，醫(yī)療救助基金對未退休（退職）人員、退休（退職）人員支付95%、中華人民共和國成立前參加革命工作退休的老工人支付98%。
情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫(yī)療費(fèi)用，在原個人自付比例段分別減免一半。
八、職工醫(yī)保基金最高支付限額是多少？
自2010年1月起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬元，醫(yī)療救助基金上不封頂。
九、“二次補(bǔ)償”待遇是如何規(guī)定的？
每年視醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，對一個年度內(nèi)發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重的參保人員給予“二次補(bǔ)償”，具體補(bǔ)償手續(xù)在每年的1月份開始，參保人員可到市醫(yī)保中心申請辦理。2011年的“二次補(bǔ)償”標(biāo)準(zhǔn)為：對參保人員一個年度內(nèi)住院自付超過2萬元以上的部分補(bǔ)助50%，最高不超過1.5萬元。
同時，自2011年起將享受門診大病待遇參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診自付費(fèi)用（限醫(yī)保刷卡、持證就醫(yī)上傳費(fèi)用）納入“二次補(bǔ)償”范圍。
十、參保人員就醫(yī)要注意哪些事項(xiàng)？
?。ㄒ唬┦袃?nèi)就醫(yī)
須持醫(yī)保卡刷卡就醫(yī)。
（二）市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診
參保人員因限于我市醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疑難重癥疾病，經(jīng)我市有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，由經(jīng)治醫(yī)院科室主任提出轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請并填寫《常州市市本級職工醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請單》，報醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)審批。參保人員或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將填寫完整并經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門審批過的《常州市市本級職工醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診申請單》報市醫(yī)保中心備案。參保人員發(fā)生的轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診就醫(yī)費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤谝?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個百分點(diǎn)，憑《常州市市本級職工醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)院申請單》及相關(guān)材料到我市轉(zhuǎn)出醫(yī)院報銷。
目前我市市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的設(shè)置辦法如下：除?？漆t(yī)院相關(guān)?？萍膊⊥猓毥?jīng)常州市第一人民醫(yī)院或常州市第二人民醫(yī)院會診同意后方可批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外，傳染病人、腫瘤病人、高危孕婦等?？萍膊№毥?jīng)常州市第三人民醫(yī)院、常州市腫瘤醫(yī)院、常州市婦幼保健醫(yī)院會診同意后方可批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外，中醫(yī)診治需經(jīng)市中醫(yī)院會診同意后方可批準(zhǔn)轉(zhuǎn)市外。
參保人員所患疾病經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)不符合市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診條件或未經(jīng)本市相關(guān)機(jī)構(gòu)確認(rèn)直接發(fā)生的市外就診醫(yī)療費(fèi)用（限住院、門診大病醫(yī)療費(fèi)用），醫(yī)?；鸢凑找?guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。
?。ㄈ┊惖鼐幼⒈Ｈ藛T就醫(yī)
我市單位中長期（一年以上）駐外工作的在職參保人員及長期在外地居?。ㄒ荒暌陨希┩诵荩ㄍ寺殻﹨⒈Ｈ藛T可以申請辦理異地就醫(yī)。申請辦理異地就醫(yī)的在職人員由所在單位提出申請，退休（退職）人員由本人提出申請，并提供異地實(shí)際居住地公安派出所證明或暫住證，到市醫(yī)保中心辦理異地就醫(yī)手續(xù)，并填寫《常州市市區(qū)城鎮(zhèn)參保人員基本醫(yī)療保險異地居住就醫(yī)審批表》。
異地居住人員實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)制度，即按“就近、方便”的原則，可在本人異地實(shí)際居住地就近選擇三所醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院（一、二、三級不限）就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)院選定后一年之內(nèi)不得更改。參保人員辦理異地居住就醫(yī)手續(xù)后期限不得少于一年。選擇武進(jìn)區(qū)、金壇市、溧陽市以外地區(qū)異地居住就醫(yī)的參保人員，醫(yī)保IC卡在市本級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的醫(yī)保待遇予以自動封鎖。異地居住就醫(yī)人員辦理審批手續(xù)后，在工作地或異地實(shí)際居住地發(fā)生的門診、住院醫(yī)療費(fèi)用，一個年度內(nèi)憑醫(yī)保IC卡、正規(guī)發(fā)票原件（復(fù)印件不受理）、病歷、詳細(xì)清晰的清單、出院小結(jié)、本人身份證復(fù)印件到市醫(yī)保中心按我市市本級醫(yī)保政策規(guī)定報銷。
?。ㄋ模┰谕獾匕l(fā)生急診住院的處理
參保人員出差、探親、休假等（不含赴港、澳、臺地區(qū)及出國）期間異地患急病的，可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，如需轉(zhuǎn)院，原則上轉(zhuǎn)回我市市本級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，如因病情不能轉(zhuǎn)回我市市本級醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的，應(yīng)在住院一周內(nèi)報市醫(yī)保中心備案。在異地所發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，三個月內(nèi)憑急診證明、急診門診病歷、醫(yī)保IC卡、正規(guī)發(fā)票原件（復(fù)印件不受理）、詳細(xì)清晰的清單、出院小結(jié)、身份證復(fù)印件（在職人員還需提供所在單位證明，個人參保人員提供所在地街道、鎮(zhèn)證明或相關(guān)證明材料）到市醫(yī)保中心按我市市本級醫(yī)保政策規(guī)定報銷。
如果您想進(jìn)一步了解我市市本級職工醫(yī)保的政策規(guī)定及具體辦理流程,可以致電常州市勞動保障電話咨詢服務(wù)中心12333。
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