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今年1月，常州武進(jìn)區(qū)人社局在全省率先啟動工傷保險社商合作。通過公開招標(biāo)的方式確定商保公司作為項(xiàng)目的委托經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，發(fā)揮商保公司網(wǎng)點(diǎn)及資源優(yōu)勢，統(tǒng)籌推進(jìn)經(jīng)辦效能提升和風(fēng)險防范化解，深化工傷保險基金風(fēng)險源頭治理，進(jìn)一步扎牢工傷保險基金“防護(hù)網(wǎng)”，全力守護(hù)好全區(qū)工傷職工的“救命錢”。
配合工傷認(rèn)定避免基金損失。社商合作較好地解決了事故調(diào)查不及時的難題。充分借助商保公司自身優(yōu)勢，依托商保公司與交警部門開展的“警保聯(lián)動”，及時獲取涉及交通事故案件第一手信息；借助商保公司人傷案件調(diào)查力量，共享調(diào)查信息，掌握案件真實(shí)信息；發(fā)揮商保公司全國網(wǎng)點(diǎn)多的優(yōu)勢，對發(fā)生在異地的工傷事故由所在地網(wǎng)點(diǎn)協(xié)助進(jìn)行異地調(diào)查。自今年8月份正式啟動調(diào)查工作以來，商保公司共配合完成工傷事故認(rèn)定調(diào)查21件，發(fā)現(xiàn)問題案件1件，實(shí)現(xiàn)基金減損約10萬元。
監(jiān)管工傷治療打擊騙保行為。社保、醫(yī)保分設(shè)后，工傷治療缺乏有力的監(jiān)管。社商合作可以充分借助商保優(yōu)勢，依托商保公司在常州市三甲醫(yī)院設(shè)置的駐院代表對工傷治療進(jìn)行現(xiàn)場巡查；借助商保公司智能醫(yī)療審核系統(tǒng)，通過大數(shù)據(jù)自動快速識別疑似過度診療、重復(fù)開藥、串換藥品等違規(guī)行為，在窗口實(shí)現(xiàn)“即報(bào)即核”。截至目前，該系統(tǒng)已完成超過2.5萬條醫(yī)療數(shù)據(jù)的審核，實(shí)現(xiàn)了大額醫(yī)療費(fèi)案件100%審核。通過人工復(fù)核查驗(yàn)，系統(tǒng)審核準(zhǔn)確率超過98%，累計(jì)發(fā)現(xiàn)約200條疑似問題醫(yī)療數(shù)據(jù)，涉及醫(yī)療費(fèi)用金額約12萬元。
規(guī)范先行支付維護(hù)基金安全。先行支付追償一直是工傷保險的難點(diǎn)，主要集中在涉及交通事故的工傷案件。社商合作可以借助商保公司車險理賠力量快速、準(zhǔn)確判斷案件是否符合先行支付條件，從源頭保證先行支付準(zhǔn)確性。是否需要進(jìn)行先行支付。商保公司一方面通過內(nèi)部系統(tǒng)查詢可以確認(rèn)對方車主的車險是否賠付，另一方面通過法院執(zhí)行局可以了解到法院判決對方車主需要承擔(dān)的賠償是否強(qiáng)制執(zhí)行到位。根據(jù)商保公司的反饋，人社部門對照相關(guān)法律法規(guī)后，再認(rèn)定先行支付申請是否符合先行支付要求。
下一步，雙方將結(jié)合當(dāng)前工作中的痛點(diǎn)難點(diǎn)問題，整合各方資源，進(jìn)一步加深合作的深度和廣度，加快形成可復(fù)制可推廣的工傷保險“武進(jìn)模式”。
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