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一、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的概念是什么？
《常州市市區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法》所稱職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌（以下簡(jiǎn)稱“普通門診統(tǒng)籌”），是指對(duì)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡(jiǎn)稱“參保人員”），在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的達(dá)到一定起付標(biāo)準(zhǔn)、符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（含院前急救醫(yī)療費(fèi)用，下同），由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保基金”）給予補(bǔ)貼的制度。
二、哪些人可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇？
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均可享受，參加職工住院基本醫(yī)療
保險(xiǎn)的人員不享受。
三、哪些費(fèi)用可以納入普通門診統(tǒng)籌？
符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療服務(wù)項(xiàng)目范圍，不包括參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用：
（一）醫(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；（二）使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人按比例先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（三）已經(jīng)享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項(xiàng)目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用；（四）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他費(fèi)用。
四、普通門診統(tǒng)籌的待遇怎樣？
普通門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、最高限額和補(bǔ)貼比例。起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每年度1500元，最高限額分別為：在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人5500元。對(duì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，其中，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼70%，在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼50%。
五、什么是首診、轉(zhuǎn)診制度？
簡(jiǎn)而言之就是“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”。普通門診統(tǒng)籌制度要求參保人員在規(guī)定的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將其轉(zhuǎn)診到市內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；需要市外轉(zhuǎn)診的，參照市外轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，不納入普通門診統(tǒng)籌范圍。
六、我市的首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？
首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)定為市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),市內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)定為市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。其他醫(yī)保定點(diǎn)單位暫不列入首診、轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（藥費(fèi)）不納入普通門診統(tǒng)籌。
七、急診、專科門診及異地就醫(yī)等特殊情況怎么處理？
參保人員急診搶救、在市區(qū)指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)中指定?？崎T診就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。
參保人員急診搶救或在市區(qū)指定專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中指定?？崎T診就醫(yī)的，根據(jù)醫(yī)院級(jí)別確定醫(yī)保基金補(bǔ)貼比例；參保人員市外轉(zhuǎn)診的，醫(yī)保基金補(bǔ)貼比例在市內(nèi)就醫(yī)同等標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10%。異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼比例與市內(nèi)就醫(yī)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)相同。
八、普通門診統(tǒng)籌與其他門診統(tǒng)籌待遇的關(guān)系怎樣？
實(shí)行普通門診統(tǒng)籌后，原有門診統(tǒng)籌待遇繼續(xù)保留。參保人員未享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項(xiàng)目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用，可納入普通門診統(tǒng)籌。
九、對(duì)于違規(guī)行為如何處理？
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌基金支出的，由人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令其退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議追究其責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌待遇的，由人力資源社會(huì)保障部門責(zé)令其退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
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