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失能評估直接影響長期護(hù)理保險(xiǎn)制度健康發(fā)展和基金運(yùn)行安全。常州醫(yī)保以重新評估為抓手，嚴(yán)把失能評估“三道關(guān)”，做好失能評估環(huán)節(jié)的復(fù)核監(jiān)督，切實(shí)提升失能評估質(zhì)量。
一是嚴(yán)把“巡查關(guān)”，確保精準(zhǔn)有效。為有效核實(shí)失能人員失能等級的準(zhǔn)確性，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立日常巡查制度，對所有享受居家護(hù)理服務(wù)的失能人員實(shí)現(xiàn)兩年內(nèi)上門稽核100%，并對重點(diǎn)對象實(shí)行重新評估。提供上門護(hù)理服務(wù)的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)對失能人員失能狀態(tài)發(fā)生變化的需主動(dòng)申報(bào)，同時(shí)接受社會(huì)監(jiān)督，不斷擴(kuò)大失能評估公示范圍，提高各類群體知曉率。截至目前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常巡查12084人，對其中失能狀態(tài)疑似不符的1057人發(fā)起重新評估，重新評估發(fā)起率為8.75%。
二是嚴(yán)把“處理關(guān)”，落實(shí)有理有據(jù)。在重新評估期間，參保人員可繼續(xù)享受原長護(hù)險(xiǎn)待遇，在重新評估結(jié)論出具的次月起，參保人員按新的待遇標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。工作人員與參保人員做好溝通解釋工作，保證程序合法合規(guī)；對于極少部分由于重新評估事實(shí)不滿意發(fā)起信訪投訴的參保人員，工作人員按照政策文件要求和相應(yīng)的佐證材料做好回復(fù)工作，保證工作有理有據(jù)。
三是嚴(yán)把“考核關(guān)”，全面統(tǒng)籌推進(jìn)。按照全市統(tǒng)籌、屬地負(fù)責(zé)的原則，制定了《長期護(hù)理保險(xiǎn)受托機(jī)構(gòu)考核辦法》，明確各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理要求、目標(biāo)任務(wù)和標(biāo)準(zhǔn)流程。各地區(qū)緊緊圍繞考核要求，積極作為，同向發(fā)力，全面做實(shí)重新評估。全市的入戶稽核月平均為1300件，各結(jié)算區(qū)入戶稽核率總體保持在10%。
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