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為促進長期護理保險試點（簡稱長護險）居家上門護理服務(wù)規(guī)范有序發(fā)展，維護參保人員長護險待遇權(quán)益，結(jié)合《關(guān)于印發(fā)＜常州市長期護理保險試點定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法＞的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2021〕104號）、《關(guān)于完善常州市長期護理保險試點定點機構(gòu)管理有關(guān)事項的通知》等規(guī)定，常州市醫(yī)療保障局起草了《關(guān)于完善常州市長期護理保險試點居家上門護理服務(wù)管理的通知》（征求意見稿），現(xiàn)向社會公開征求意見。歡迎有關(guān)單位和社會各界人士在2024年3月22日前，以郵寄、傳真或者電子郵件等方式提出寶貴意見或建議。
通信地址：常州市龍城大道1280號1號樓B座6樓常州市醫(yī)療保障局醫(yī)藥服務(wù)管理處
傳真：85686500，電話：85686507，電子郵箱：czybjyfc@163.com
附件1：《關(guān)于完善常州市長期護理保險試點居家上門護理服務(wù)管理的通知》（征求意見稿）
附件2：《關(guān)于完善常州市長期護理保險試點居家上門護理服務(wù)管理的通知》的起草說明
常州市醫(yī)療保障局
2024年3月13日
附件1
關(guān)于完善常州市長期護理保險試點居家上門護理服務(wù)管理的通知
（征求意見稿）
為促進長期護理保險試點（簡稱長護險）居家上門護理服務(wù)規(guī)范有序發(fā)展，維護參保人員長護險待遇權(quán)益，結(jié)合《關(guān)于印發(fā)＜常州市長期護理保險試點定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法＞的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2021〕104號）、《關(guān)于完善常州市長期護理保險試點定點機構(gòu)管理有關(guān)事項的通知》等規(guī)定，現(xiàn)就完善我市長護險居家上門護理服務(wù)管理通知如下：
一、優(yōu)化服務(wù)申請分配
對參保人員需要定點服務(wù)機構(gòu)上門護理的，結(jié)合定點服務(wù)機構(gòu)服務(wù)能力，實行以“就近服務(wù)、隨機派單為主”的服務(wù)簽約模式。
（一）確定服務(wù)范圍
定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)根據(jù)服務(wù)能力，在機構(gòu)注冊地區(qū)原則上按鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位申請服務(wù)范圍，申請涉及的每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應(yīng)分別配備不少于2名護理人員。其中，定點服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)范圍確定后，在選定的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應(yīng)連續(xù)提供6個月以上服務(wù)。
對無定點服務(wù)機構(gòu)申請服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），由經(jīng)辦機構(gòu)擇優(yōu)指定定點服務(wù)機構(gòu)為該鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提供居家上門護理服務(wù)，原則上一年內(nèi)不作調(diào)整。
（二）實行隨機派單
經(jīng)辦機構(gòu)按定點服務(wù)機構(gòu)服務(wù)范圍和有效人力、參保人員實際居住地等因素依次派單。對定點服務(wù)機構(gòu)服務(wù)范圍取消的，原護理服務(wù)對象予以重新派單。
對年度考核在A級以上的定點服務(wù)機構(gòu)，在隨機派單的基礎(chǔ)上，可結(jié)合實際增加一定自行發(fā)展名額。
二、相關(guān)工作要求
（一）加強服務(wù)計劃管理
定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)與參保人員簽訂服務(wù)協(xié)議，參保人員未選擇定點服務(wù)機構(gòu)或不配合護理人員上門服務(wù)的，其長護險待遇按相關(guān)規(guī)定處理。參保人員對簽約機構(gòu)上門服務(wù)2個月后仍不滿意服務(wù)質(zhì)量的，可申請變更定點服務(wù)機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)原則上予以重新派單，并于次月生效。對因特殊情形未采取隨機派單形式確定定點服務(wù)機構(gòu)的，作為該定點服務(wù)機構(gòu)的隨機派單（即該定點服務(wù)機構(gòu)在依次派單中作輪空處理），并在定點機構(gòu)年度考核中予以評價。
定點服務(wù)機構(gòu)按政策規(guī)定，結(jié)合參保人員實際需求，制定月度服務(wù)計劃，嚴(yán)格執(zhí)行并上傳服務(wù)信息。因不可抗力造成服務(wù)計劃未能正常開展的，定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)及時向經(jīng)辦機構(gòu)報告。定點服務(wù)機構(gòu)未按規(guī)定上傳服務(wù)信息的，長護險基金不予支付。
（二）提升服務(wù)質(zhì)量水平
定點服務(wù)機構(gòu)應(yīng)加強日常管理，定期組織業(yè)務(wù)培訓(xùn)，嚴(yán)格護理服務(wù)規(guī)范，提升護理人員的服務(wù)水平和應(yīng)急處理能力。定點服務(wù)機構(gòu)護理人員提供上門服務(wù)時，要主動觀察參保人員失能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)與失能評估結(jié)論疑似不符的，應(yīng)及時向經(jīng)辦機構(gòu)報告。對定點服務(wù)機構(gòu)未及時反饋參保人員存在日常生活不受限、入住非定點機構(gòu)等明顯異常情形的，按長護險相關(guān)政策規(guī)定和定點服務(wù)協(xié)議約定處理。
（三）強化服務(wù)監(jiān)督管理
各級醫(yī)保部門應(yīng)按照屬地管理原則，做好轄區(qū)內(nèi)長護險居家上門護理服務(wù)的經(jīng)辦管理、定點機構(gòu)管理、巡查監(jiān)督等工作。市醫(yī)保中心要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好各級經(jīng)辦機構(gòu)及招標(biāo)確定的商業(yè)保險機構(gòu)，落實好網(wǎng)格化管理，確保隨機派單為主的服務(wù)簽約模式有效實施。
三、實施時間
本通知自2024年7月1日起實施。本通知實施前參保人員已選擇定點服務(wù)機構(gòu)的不作調(diào)整，實施后變更定點服務(wù)機構(gòu)的按本通知規(guī)定執(zhí)行。
附件2
《關(guān)于完善常州市長期護理保險試點居家上門護理服務(wù)管理的通知》的起草說明
根據(jù)市政府辦公室《關(guān)于印發(fā)＜常州市全面開展長期護理保險試點實施方案＞的通知》（常政辦發(fā)〔2021〕71號）、《關(guān)于印發(fā)＜常州市長期護理保險試點定點服務(wù)機構(gòu)管理辦法＞的通知》（常醫(yī)保服務(wù)〔2021〕104號）精神，結(jié)合本次同步向社會公開征求意見稿《關(guān)于完善常州市長期護理保險試點定點機構(gòu)管理有關(guān)事項的通知》內(nèi)容，常州市醫(yī)療保障局起草了完善我市長護險居家上門護理服務(wù)管理調(diào)整方案，相關(guān)情況說明如下：
一、基本情況
我市自2022年1月1日起已在全市范圍內(nèi)全面實施長期護理保險（以下簡稱長護險）制度，評估為中、重度失能人員可以按政策規(guī)定享受居家護理、養(yǎng)老機構(gòu)護理或者醫(yī)療機構(gòu)住院護理待遇，截至今年1月底，全市在享受待遇失能人員達2.3萬人，其中超過80%以上失能人員享受的是居家護理待遇。
居家護理主要是由長護險定點居家上門服務(wù)機構(gòu)派出的護理人員為失能人員提供的上門生活護理服務(wù)，享受居家護理待遇的前提是失能人員家庭選擇確定由哪家定點居家上門服務(wù)機構(gòu)提供上門服務(wù)，選擇模式主流包括兩種，一種是自主選擇，即由失能人員自主選擇一家定點上門服務(wù)機構(gòu)接受護理服務(wù)；另一種是服務(wù)派單，即由醫(yī)保部門根據(jù)定點上門服務(wù)機構(gòu)服務(wù)范圍、失能人員實際居住地實行就近隨機派單，也就是由醫(yī)保部門指派一家定點上門服務(wù)機構(gòu)提供護理服務(wù)。我市目前主要實行的是自主選擇模式，據(jù)了解，全省其他12個設(shè)區(qū)市居家上門護理服務(wù)選擇模式，基本是各半城市分別采取了自主選擇和服務(wù)派單模式。
二、調(diào)整原因
自主選擇模式由定點上門服務(wù)機構(gòu)挖掘失能人員，促進了制度啟動初期長護險政策的應(yīng)享盡享，但是也存在諸多弊端，如，不利于培育上門服務(wù)機構(gòu)就近服務(wù)形成全市長護險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系；不利于改變上門服務(wù)機構(gòu)重爭取客戶資源、輕服務(wù)質(zhì)量提升現(xiàn)象；不利于醫(yī)保部門對上門服務(wù)質(zhì)量進行網(wǎng)格化監(jiān)督管理等。目前我市長護險實施還處于起步階段，上門服務(wù)機構(gòu)的培育、管理還處于磨合期，市民對長護險制度的認(rèn)識還尚不深入，上門服務(wù)可以探索選擇服務(wù)派單為主模式，以此適當(dāng)控制機構(gòu)間的無序競爭，引導(dǎo)機構(gòu)把更多的精力放在提升護理服務(wù)質(zhì)量上來。
三、調(diào)整內(nèi)容
（一）形成上門服務(wù)機構(gòu)網(wǎng)絡(luò)體系。由定點服務(wù)機構(gòu)根據(jù)服務(wù)能力，在機構(gòu)注冊地區(qū)原則上按鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）為單位申請服務(wù)范圍，申請涉及的每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）應(yīng)分別配備不少于2名護理人員，如：某定點服務(wù)機構(gòu)共聘用了10名護理人員，則可以根據(jù)單位自身意愿，最多選擇5個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）開展上門服務(wù)。為兼顧服務(wù)范圍的穩(wěn)定性及新市場開拓，每滿6個月可以由定點服務(wù)機構(gòu)重新選擇服務(wù)范圍涉及的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）。對無定點服務(wù)機構(gòu)申請服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道），由醫(yī)保部門擇優(yōu)指定定點服務(wù)機構(gòu)為該鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）提供居家上門護理服務(wù)，原則上一年內(nèi)不作調(diào)整。
（二）實行就近服務(wù)隨機派單為主的簽約模式。醫(yī)保部門按定點服務(wù)機構(gòu)服務(wù)范圍和有效人力、失能人員實際居住地等因素依次派單。為鼓勵先進，對年度考核在A級以上的定點服務(wù)機構(gòu)，在隨機派單的基礎(chǔ)上，可結(jié)合實際增加一定自行發(fā)展名額。
（三）明確了派單服務(wù)一些特殊情形的處理規(guī)則。如：參保人員對簽約機構(gòu)上門服務(wù)2個月后仍不滿意服務(wù)質(zhì)量的，可申請變更定點服務(wù)機構(gòu)，醫(yī)保部門原則上予以重新派單，并于次月生效。對因特殊情形未采取隨機派單形式確定定點服務(wù)機構(gòu)的，作為該定點服務(wù)機構(gòu)的隨機派單（即該定點服務(wù)機構(gòu)在依次派單中作輪空處理），并在定點機構(gòu)年度考核中予以評價。
（四）對加強定點上門服務(wù)機構(gòu)管理細(xì)化了工作要求。一是定點服務(wù)機構(gòu)要加強服務(wù)計劃管理。二是定點服務(wù)機構(gòu)要提升服務(wù)質(zhì)量水平。三是醫(yī)保部門要強化服務(wù)監(jiān)督管理。
（五）明確了調(diào)整政策實施不溯及既往。調(diào)整政策實施前失能人員家庭已經(jīng)選擇定點服務(wù)機構(gòu)的不作調(diào)整，實施后變更定點服務(wù)機構(gòu)的按本通知規(guī)定執(zhí)行。
四、調(diào)整政策實施難點
本次擬調(diào)整的政策只是作出了大框架規(guī)定，在實務(wù)具體執(zhí)行中會出現(xiàn)各類情況，如護理服務(wù)對象每隔一段時間變更居住地址、護理服務(wù)對象對護理員性別有要求（派單后可調(diào)整余地較?。┑龋t(yī)保部門還需事前進一步細(xì)化具體規(guī)則，事中及時處理遇到的各種問題，不斷調(diào)整完善工作措施，確保就近服務(wù)隨機派單為主的簽約模式順利實施。
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