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中醫(yī)藥作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，不僅有著悠久的歷史和豐富的理論體系，更有著廣泛的臨床實踐和療效驗證。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和人民健康意識的提升，中醫(yī)藥正逐漸走入人們的視野。而被視為撬動醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的DRG支付方式改革，尚未充分促進中醫(yī)發(fā)展。醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機制，如何探索DRG支付方式改革與中醫(yī)藥特色傳承創(chuàng)新之間的融合發(fā)展，值得我們深思。
為了讓醫(yī)保支付方式更好地支持中醫(yī)藥的傳承創(chuàng)新發(fā)展，國家醫(yī)保局在2021年11月印發(fā)《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》中提出，要探索中醫(yī)藥按病種支付的范圍、標準和方式，支持和促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。2023年常州DRG實現(xiàn)符合條件的住院醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，同步開啟中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值DRG付費管理改革，對中醫(yī)院的支持方式從原設(shè)定“中醫(yī)調(diào)節(jié)系數(shù)”的全量支持，向設(shè)定“級別系數(shù)”+“中醫(yī)優(yōu)勢病種”相結(jié)合的精準支持轉(zhuǎn)變。近期，常州市醫(yī)保局會同市財政局、市衛(wèi)健委研究制定《關(guān)于實施中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值DRG付費管理的通知》（以下簡稱《通知》），明確了堅持“試點先行、循序漸進、科學(xué)測算、動態(tài)調(diào)整、規(guī)范服務(wù)、療效優(yōu)先、醫(yī)患并重、多方共贏”的原則，遴選項痹等16個中醫(yī)優(yōu)勢病種作為第一批試點病種，并選擇7家中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院作為首批試點單位。
《通知》主要涵蓋六個方面的亮點內(nèi)容：一是明確遴選條件。按照“臨床路徑明確、診療方案成熟、臨床療效確切、醫(yī)療成本穩(wěn)定、治療風(fēng)險可控”的原則，遴選具有本地孟河醫(yī)派特色或治療性中醫(yī)費用占比較高的中醫(yī)病種。二是規(guī)范DRG入組方式。應(yīng)用中西TCD碼和西醫(yī)ICD碼雙重診斷匹配模式，明確填報“雙碼”驗證進入中醫(yī)DRG組。三是科學(xué)制定績效考核辦法?；诿總€試點病種的不同診療特點，制定差異化的績效評價指標，如中治率、中醫(yī)技術(shù)使用效率、替代治療率等。四是合理確定醫(yī)保支付規(guī)則。遵循試點病種診療方案和績效考核評價結(jié)果設(shè)定醫(yī)保支付規(guī)則，對應(yīng)西醫(yī)DRG權(quán)重值給予不同上浮比例的支持；同時為杜絕僅流于填報“雙碼”不規(guī)范診療的行為，給予下降比例支付的懲戒方式。五是開展診療方案培訓(xùn)。將孟河醫(yī)派的診療特色融入試點病種的診療方案，加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，確保醫(yī)務(wù)人員熟練掌握試點病種的中醫(yī)藥診療技術(shù)、中醫(yī)臨床路徑。六是常態(tài)化監(jiān)測評估。充分利用醫(yī)保大數(shù)據(jù)，對醫(yī)療機構(gòu)收治病種范圍、病種費用、患者人次等指標進行監(jiān)測分析，加強對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和評估，做好試點病種病例的醫(yī)保監(jiān)管工作。
探索開展中醫(yī)優(yōu)勢病種按療效價值DRG付費，是常州中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新高質(zhì)量發(fā)展的需求，也是鼓勵醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，推動中醫(yī)特色?？茖２】沙掷m(xù)發(fā)展的需要，更是廣大患者獲得優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥技術(shù)和方法的需要。該政策的實施有利于引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，將中醫(yī)藥的價值與現(xiàn)代化的醫(yī)療體系相結(jié)合，促進本地孟河醫(yī)派特色的傳承創(chuàng)新發(fā)展。
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