案例一：定點醫(yī)療機構(gòu)空刷中藥飲片等騙取醫(yī)?；?
經(jīng)查，常州市新北區(qū)三井街道中央花園社區(qū)衛(wèi)生服務站在2017年至2020年期間，陳某、莊某等人通過承包中藥房，收集參保人員醫(yī)保卡，進行集中空刷中藥飲片等，套取醫(yī)保基金，騙取醫(yī)?；鹬С龈哌_200余萬元。常州市醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十二條、《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定和《常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事犯罪案件銜接工作制度》文件規(guī)定，將該案件移交給公安部門。目前，該案件正在進一步偵辦中。
案例二：定點醫(yī)藥機構(gòu)不核查持卡人身份直接提供刷卡服務騙取醫(yī)?；?
經(jīng)查，金壇區(qū)直溪衛(wèi)生院巨村衛(wèi)生室、恒泰人民大藥房連鎖有限公司常州和平路店等9家定點零售藥店，在就診、購藥期間，存在著不核對持卡人身份、直接開藥、售藥的行為，合計涉及醫(yī)?；鹬С?萬余元。金壇區(qū)和常州市醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議，責令以上機構(gòu)退回違規(guī)醫(yī)?；?，并處以違約金。同時，對機構(gòu)負責人進行約談、通報。
案例三：定點醫(yī)療機構(gòu)擅自變更醫(yī)保服務協(xié)議約定的醫(yī)保定點條件
經(jīng)查，常州皓齒口腔門診部在簽訂醫(yī)保服務協(xié)議后，擅自將協(xié)議約定的營業(yè)場所面積縮減，從而導致面積不符合當時定點簽協(xié)議時要求的情況。常州市醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務協(xié)議規(guī)定，解除與常州皓齒口腔門診部醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機構(gòu)服務協(xié)議，自處理之日起3年內(nèi)不接受常州皓齒口腔門診部的醫(yī)保定點資格申請，自處理之日起2年內(nèi)不接受常州皓齒口腔門診部負責人的其他醫(yī)藥機構(gòu)提出的醫(yī)保定點資格申請。
案例四：定點醫(yī)療機構(gòu)空刷醫(yī)?？_取醫(yī)保基金
經(jīng)查，武進區(qū)牛塘鎮(zhèn)漕溪村衛(wèi)生室存在著留存大量參保人員的醫(yī)保卡，采取串換項目藥品、空刷等方式騙取醫(yī)保基金。武進區(qū)醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)基金并處以違約金，合計約70萬元，暫停該機構(gòu)醫(yī)保服務協(xié)議，并通報衛(wèi)健部門、紀檢部門，依法依規(guī)進行處理。
案例五：參保人員偽造發(fā)票進行報銷騙取醫(yī)?；?
經(jīng)查，我市參保人員畢某，同時在安徽六安參加醫(yī)保，其利用兩地參保信息不互通的漏洞，在住院費用已享受安徽醫(yī)保報銷的情況下，偽造發(fā)票，再次來我市醫(yī)保窗口進行報銷。常州市醫(yī)保部門依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》第二十二條、《行政執(zhí)法機關(guān)移送涉嫌犯罪案件的規(guī)定》第三條的規(guī)定和《常州市醫(yī)療保障基金監(jiān)管行政執(zhí)法與刑事犯罪案件銜接工作制度》文件規(guī)定，將該案件移交公安部門。
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