案例一：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)套用項(xiàng)目騙取醫(yī)?；?
常州市麗華二村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在牙科治療在無相應(yīng)設(shè)備情況下以普通根管治療套取顯微根管治療、中醫(yī)針灸推拿收費(fèi)與治療記錄不符、未按針灸推拿療程收取一般診療費(fèi)等醫(yī)保違規(guī)行為，予以拒付一般診療費(fèi)2199人次、拒付違規(guī)費(fèi)用50098.2元、處以違約金3萬元，約談服務(wù)站負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。
案例二：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)串換收費(fèi)編碼騙取醫(yī)?；?
常州市新北區(qū)薛家衛(wèi)生院對大部分住院病人收取“穴位貼敷”項(xiàng)目，但未見相關(guān)醫(yī)囑及記錄。經(jīng)醫(yī)保部門核實(shí)，該院存在將靜脈輸液所用材料套用“穴位貼敷”項(xiàng)目收費(fèi)的違規(guī)行為。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?.9萬元、處以違約金2萬元，合計8.9萬元，并約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。
案例三：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)套用項(xiàng)目收費(fèi)騙取醫(yī)保基金
常州市新北區(qū)奔牛人民醫(yī)院在收治住院病人的過程中，在對病人進(jìn)行電腦血糖測定時，存在套用“葡萄糖測定”項(xiàng)目收費(fèi)以騙取醫(yī)保基金支出的行為。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門追回違規(guī)使用的醫(yī)保基金、處以違約金，合計5.7萬元，并約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。
案例四：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人騙取醫(yī)?；鹬С?
常州陽光康復(fù)醫(yī)院在收治住院病人時，存在部分因成本核算或院內(nèi)考核等原因，降低入院標(biāo)準(zhǔn)收治病人的現(xiàn)象。按照定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，常州市醫(yī)保部門追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?、處以違約金，合計3萬元，并約談機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。
案例五：參保人員涉及第三方責(zé)任違規(guī)使用醫(yī)?；?
常州醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對外傷使用醫(yī)?；鹎樾蔚陌咐龔?fù)核時發(fā)現(xiàn)一例承諾無第三人責(zé)任，但經(jīng)交警部門確認(rèn)存在交通事故第三人責(zé)任違規(guī)使用醫(yī)?；鸬陌咐?。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員盛某進(jìn)行政策宣教并寄送醫(yī)?；鹎鍍斖ㄖ獣?，盛某退回基金多支付部分1.9萬元。
以上5起典型案例，共涉及4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，存在套用項(xiàng)目收費(fèi)、串換收費(fèi)編碼、降低入院標(biāo)準(zhǔn)等騙取醫(yī)?；鹎闆r。1起涉及第三方責(zé)任違規(guī)使用醫(yī)?；鹎闆r。全市各地區(qū)醫(yī)保部門、各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要壓實(shí)主體責(zé)任，加強(qiáng)醫(yī)保政策的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和價格收費(fèi)行為，減少違法違規(guī)使用醫(yī)保基金，實(shí)現(xiàn)基金監(jiān)管源頭治理。
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