醫(yī)保中心
案例一：2021年8月30日至9月3日，在市三級醫(yī)療機構(gòu)專項檢查中，發(fā)現(xiàn)常州市第一人民醫(yī)院存在超標準收費、無標準收費、套標準收費等違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準；違反醫(yī)學(xué)診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥；藥品、診療項目等費用記錄不一致等違規(guī)情況，總計違規(guī)費用1879224.1元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十二條。市醫(yī)保中心拒付違規(guī)費用總計1879224.1元，處違約金50000元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例二：2021年10月26日至11月2日，在市三級醫(yī)療機構(gòu)專項檢查中，發(fā)現(xiàn)常州市第二人民醫(yī)院存在未按醫(yī)保藥品目錄限制范圍用藥并醫(yī)保上傳結(jié)算；超標準收費、無標準收費、套標準收費等違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準；違反醫(yī)學(xué)診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥；藥品、診療項目等費用記錄不一致等違規(guī)情況，總計違規(guī)費用3750861.7元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十一條、第六十二條。市醫(yī)保中心拒付違規(guī)費用總計3750861.7元，處違約金89564.18元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例三：2021年10月19日至10月22日，在市三級醫(yī)療機構(gòu)專項檢查中，發(fā)現(xiàn)常州市德安醫(yī)院存在未按醫(yī)保藥品目錄限制范圍用藥并醫(yī)保上傳結(jié)算；超標準收費、無標準收費、套標準收費等違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準；藥品、診療項目等費用記錄不一致等違規(guī)情況，總計違規(guī)費用45428.47元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十一條、第六十二條。市醫(yī)保中心拒付違規(guī)費用總計45428.47元，處違約金21059.84元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例四：2021年9月26日至9月29日，在市三級醫(yī)療機構(gòu)專項檢查中，發(fā)現(xiàn)常州市老年病醫(yī)院存在未按醫(yī)保藥品目錄限制范圍用藥并醫(yī)保上傳結(jié)算；超標準收費、無標準收費、套標準收費等違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準；藥品、診療項目等費用記錄不一致等違規(guī)情況，總計違規(guī)費用180082.73元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十一條、第六十二條。市醫(yī)保中心拒付違規(guī)費用總計180082.73元，處違約金30000元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例五：2021年9月14日至9月18日，在市三級醫(yī)療機構(gòu)專項檢查中，發(fā)現(xiàn)解放軍904醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)存在未按醫(yī)保藥品目錄限制范圍用藥并醫(yī)保上傳結(jié)算；超標準收費、無標準收費、套標準收費等違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準；藥品、診療項目等費用記錄不一致等違規(guī)情況，總計違規(guī)費用2634437.76元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十一條、第六十二條。市醫(yī)保中心拒付違規(guī)費用總計2634437.76元，處違約金50000元，責令立即整改違規(guī)行為。
天寧區(qū)
案例六：2022年1月5日，根據(jù)市中心第三方審計的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)常州市天寧區(qū)蘭陵街道浦南南村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在藥品進銷存不符的情況，涉及金額1773.95元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2021版）》第六十一條第一款第5項和第二款的約定。天寧分中心責令機構(gòu)限期整改，并追回上述違規(guī)費用1773.95元，處違約金1773.95元。
案例七：2022年1月6日，根據(jù)市中心第三方審計的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)常州市普安中西藥店有限公司存在藥品比對或上傳錯誤的情況，涉及金額4001.27元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2021版）》第四十七條第一款第1項和第二款的約定。天寧分中心責令藥店限期整改，并追回上述違規(guī)費用4001.27元，處違約金4001.27元。
案例八：2022年3月1日，根據(jù)舉報，發(fā)現(xiàn)常州市天寧區(qū)蘭陵街道浦南南村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站未核查就醫(yī)患者身份，出現(xiàn)冒名門診就醫(yī)的情況，涉及金額405.17元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2021版）》第六十一條第一款第4項和第二款的約定，天寧分中心責令該機構(gòu)限期整改，并追回上述違規(guī)費用405.17元，處違約金2000元。
鐘樓區(qū)
案例九：鐘樓醫(yī)保分中心通過第三方審計發(fā)現(xiàn)線索，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市益生康健醫(yī)藥連鎖有限公司西新橋大藥房（1799）進銷存不符，根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》（2021版）第四十七條。我中心決定做出如下處理：拒付違規(guī)費用1795元，責令繳納違約金1795元。
案例十：鐘樓醫(yī)保分中心通過門診待遇結(jié)算支付專項稽核工作發(fā)現(xiàn)線索，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市鐘樓區(qū)五星街道馬公橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（0205）未按藥品目錄適應(yīng)癥限制范圍用藥，根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十一條。我中心決定做出如下處理：拒付違規(guī)費用11638.3元，責令繳納違約金10000元。
案例十一：鐘樓醫(yī)保分中心通過門診待遇結(jié)算支付專項稽核工作發(fā)現(xiàn)線索，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市鐘樓區(qū)鄒區(qū)燈具社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站（0523）：1.五種中草藥進銷存不符；2.化驗檢查、中醫(yī)康復(fù)無相關(guān)就診登記及登記不全，根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十一條、第六十二條。我中心決定做出如下處理：1.拒付進銷存盤庫差異費用53188元，責令繳納違約金20000元；2.拒付無相關(guān)就診登記及登記不全費用43644元，責令繳納違約金10000元。
案例十二：鐘樓醫(yī)保分中心通過日?；税l(fā)現(xiàn)線索，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市公安局衛(wèi)生所（2102）：1.未按藥品目錄適應(yīng)癥限制范圍用藥；2.不合理用藥，根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十一條、第六十二條。我中心決定做出如下處理：1.拒付未按藥品目錄適應(yīng)癥限制范圍用藥費用707.3元，責令繳納違約金1000元；2.拒付不合理用藥費用145元，責令繳納違約金2000元。
案例十三：鐘樓醫(yī)保分中心通過第三方審計發(fā)現(xiàn)線索，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市君樂大藥房有限公司天賜康分公司（1312）：藥品費用記錄不一致，根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議》（2021版）第四十八條。我中心決定做出如下處理：1.拒付違規(guī)費用4886.8元，責令繳納違約金14660.4元；2.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議1個月。
新北區(qū)
案例十四：2021年11月29日，新北醫(yī)保分局接群眾舉報，發(fā)現(xiàn)常州市新北區(qū)愛康大藥房有限責任公司存在經(jīng)營生活用品以及以藥換藥、以藥換生活用品違規(guī)情況，涉及金額273元，依據(jù)《常州市醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書》（2021版）第五十一條約定，新北分中心拒付上述違規(guī)費用273元，自2022年1月22日起解除與該藥店2021年簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議。
案例十五：2021年12月15日，經(jīng)第三方審計，新北醫(yī)保分中心發(fā)現(xiàn)常州市新北區(qū)奔牛鎮(zhèn)九里衛(wèi)生室存在藥品盤點數(shù)量與結(jié)存數(shù)量不一致情況，總計違規(guī)費用8537.59元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十一條、第六十二條約定，新北分中心拒付上述違規(guī)費用8537.59元，并處以違約金14992.85元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例十六：2021年12月15日，經(jīng)第三方審計，新北醫(yī)保分中心發(fā)現(xiàn)常州市新北區(qū)三井街道綠洲家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在藥品未按規(guī)定錄入系統(tǒng)、藥品藥品進銷存管理不完善、藥品編碼比對及上傳錯誤違規(guī)情況，總計違規(guī)費用42167.5元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第二十二條、六十一條、六十二條約定，新北分中心拒付違規(guī)費用總計42167.5元，處違約金13487.4元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例十七：2021年12月15日，經(jīng)第三方審計，新北醫(yī)保分中心發(fā)現(xiàn)常州市新北區(qū)三井街道中海龍城社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在藥品出庫去向不明，進銷存管理不規(guī)范違規(guī)情況，總計違規(guī)費用2401元，依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第二十二條、第六十二條的約定，新北分中心拒付上述違規(guī)費用2401元，處違約金4802元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例十八：2021年12月15日，經(jīng)第三方審計，新北醫(yī)保分中心發(fā)現(xiàn)常州市新北區(qū)龍虎塘街道和楓苑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站存在藥品編碼比對錯誤，導(dǎo)致定點單位HIS端上傳藥品與中心端不一致違規(guī)情況，總計違規(guī)費用1656.2元，依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十一條約定，新北分中心拒付違規(guī)費用總計1656.2元，處違約金1656.2元，責令立即整改違規(guī)行為。
金壇區(qū)
案例十九：2022年2月9日，金壇醫(yī)保分局接12345群眾舉報后現(xiàn)場稽核過程中，發(fā)現(xiàn)常州愛心醫(yī)藥有限公司東環(huán)一路店存在2022年1月27日為參保人串換（保健）食品騙取醫(yī)療保障基金支出的問題，涉及金額108元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2021版）》第五十一條的約定。金壇醫(yī)保分中心追回上述違規(guī)費用108元，解除服務(wù)協(xié)議，并約談藥店負責人，責令限期整改。
溧陽市
案例二十：2022年2月22日，溧陽市醫(yī)保局接到溧陽市衛(wèi)健局通知，協(xié)助辦理溧陽市12345政府公共服務(wù)平臺交辦單，發(fā)現(xiàn)溧陽新晨醫(yī)院存在違反醫(yī)學(xué)診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥，總計違規(guī)費用27579.42元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2021版）第六十二條第三項。溧陽市醫(yī)療保障服務(wù)中心拒付違規(guī)費用總計27579.42元，處違約金30000元，責令立即整改違規(guī)行為。
