天寧區(qū)
案例一：2022年8月22日，根據(jù)情況反饋，對常州市天寧區(qū)茶山街道清涼新村社區(qū)衛(wèi)生服務站進行了現(xiàn)場檢查，經(jīng)查該機構存在進銷存不符合非傳染病人使用限傳染病人使用的一次性止血帶情況，涉及金額33660.32元，依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）》第六十二條第一款第1項和第二款、第六十三條第一款第5項和第二款的約定。天寧分中心責令該機構限期整改，追回上述違規(guī)費用33660.32元，處違約金40016.96元。
案例二：2022年11月6日，在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，常州市林康大藥房有限公司存在超品種售藥情況，一單上傳6種醫(yī)保支付藥品，具體明細為葡萄糖酸鋅顆粒（10包/盒）1盒，售價33.44元；人工牛黃甲硝唑膠囊（16粒/盒）2盒，售價40.48元；多潘立酮片（42片/盒）1盒，售價28.5元；鹽酸特比萘芬凝膠（10g：0.1g/盒）1盒，售價24.64元；鹽酸特比萘芬溶液（20ml/盒）1盒，售價26.22元；維生素B2片（5mg*100片）1瓶，售價3.9元。參保人總計刷卡157.18元。根據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議》（2021版）第四十七條第一款第2項和第二款的約定，天寧分中心責令該單位限期整改，追回違規(guī)費用3.9元，處違約金1000元。
案例三：2022年10月18日，根據(jù)交叉檢查計劃，對常州新思維口腔門診部進行了現(xiàn)場檢查。經(jīng)查，該單位存在1.套用標準收費，治療項目與醫(yī)保上傳不符；2.未按要求為參保人就醫(yī)建立病歷；3.未按規(guī)定對購進的醫(yī)用材料保存真實完整的購進和使用記錄、建立進銷存臺賬；4.工作人員（夏博、高潔）非醫(yī)保醫(yī)師情況，涉及金額總計15005元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十二條第一款第1項、第4項和第二款的約定，天寧分中心責令該機構限期整改，追回違規(guī)費用15005元，處違約金20000元。
鐘樓區(qū)
案例四：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市鐘樓區(qū)新閘綠地社區(qū)衛(wèi)生服務站存在違規(guī)行為：1、無診療相關就診登記；2、違反醫(yī)學診療常規(guī)進行不合理治療。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十一條、第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：1、無診療相關就診登記，拒付違規(guī)費用3786.88元，責令繳納1倍違約金3786.88元；2、不合理治療，拒付違規(guī)費用2064.81元，責令繳納2倍違約金4129.62元。
案例五：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州童童口腔門診部存在違規(guī)行為：1.違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準。2.費用記錄不一致。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：拒付違規(guī)費用9420元，責令繳納違約金18840元，暫停醫(yī)保服務協(xié)議一個月。
案例六：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州康翔口腔門診部存在違規(guī)行為：違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：拒付違規(guī)費用4650元，責令繳納違約金9300元。
案例七：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州小虎牙口腔門診部存在違規(guī)行為：違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：拒付違規(guī)費用3915元，責令繳納違約金7830元。
案例八：鐘樓醫(yī)保分中心通過市飛行檢查移交線索，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市鐘樓區(qū)鄒區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在違規(guī)行為：1.違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準；2.未按藥品目錄適應癥限制范圍用藥，違反藥品限量（品種）管理規(guī)定超量（品種）售藥的。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十一條、第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：拒付違規(guī)費用103741.68元，責令繳納違約金40000元。
案例九：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市鐘樓區(qū)仁澤堂中醫(yī)門診部存在違規(guī)行為：缺少就診登記。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十一條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：拒付違規(guī)費用1660.79元，責令繳納一倍違約金1660.79元。
案例十：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市鐘樓區(qū)五星街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在違規(guī)行為：醫(yī)療服務收費項目比對錯誤。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十一條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：拒付違規(guī)費用1577.6元，責令繳納一倍違約金1577.6元。
案例十一：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市柏德口腔門診部存在違規(guī)行為：醫(yī)療服務設施費用記錄不一致，根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：拒付違規(guī)費用8430元，責令繳納二倍違約金16860元。
案例十二：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州小白兔口腔門診部存在違規(guī)行為：違反醫(yī)學診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥，根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：拒拒付違規(guī)費用4145元，責令繳納兩倍違約金8290元。
案例十三：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市美斯奧口腔門診部有限公司存在違規(guī)行為：違反醫(yī)學診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥，根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十一條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：醫(yī)療服務收費項目比對錯誤，拒付違規(guī)費用19200元，責令繳納違約金10000元。
案例十四：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市鐘樓區(qū)北港街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在違規(guī)行為：違反物價政策收費，根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：拒付違規(guī)費用18370元。
案例十五：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市鐘樓區(qū)西林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心存在違規(guī)行為：1.醫(yī)療服務收費項目比對錯誤；2.超標準收費，根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十一條、第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：醫(yī)療服務收費項目比對錯誤，拒付違規(guī)費用22800元，責令繳納違約金10000元；超標準收費2962.4元，責令繳納二倍違約金5924.8元。
案例十六：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州市鐘樓區(qū)玖玖護理中心存在違規(guī)行為：1、比對錯誤、未按藥品目錄適應癥限制范圍用藥；2、違反價格政策收費、康復人員無相關資格證。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十一條、第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：1、比對錯誤、未按藥品目錄適應癥限制范圍用藥，拒付違規(guī)費用2752.5元，責令繳納違約金2752.5元；2、違反價格政策收費、康復人員無相關資格證，拒付違規(guī)費用37179元，責令繳納違約金20000元。
案例十七：鐘樓醫(yī)保分中心通過全覆蓋現(xiàn)場檢查，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州鄒新醫(yī)療門診部存在違規(guī)行為：1、醫(yī)療服務收費項目比對錯誤，無診療相關就診登記；2、超標準收費。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十一條、第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：醫(yī)療服務收費項目比對錯誤，無診療相關就診登記拒付違規(guī)費用352.8元，責令繳納違約金1000元；超標準收費，拒付違規(guī)費用1779.4元，責令繳納違約金3558.8元。
案例十八：鐘樓醫(yī)保分中心根據(jù)2022年度市交叉專項檢查報告，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州齊美口腔門診部存在違規(guī)行為：違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：違反價格政策收費拒付違規(guī)費用230元，責令繳納違約金2000元。
案例十九：鐘樓醫(yī)保分中心根據(jù)2022年度市交叉專項檢查報告，經(jīng)鐘樓醫(yī)保分局、分中心進一步核實，發(fā)現(xiàn)常州葛效良口腔門診部存在違規(guī)行為：違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第六十二條，鐘樓醫(yī)保分中心決定做出如下處理：違反物價政策收費拒付違規(guī)費用790元，責令繳納違約金2000元。
武進區(qū)
案例二十：2022年9月6日，常州市醫(yī)療保障局武進分局在日常全覆蓋檢查過程中，發(fā)現(xiàn)嘉澤鎮(zhèn)夏溪三星衛(wèi)生室存在藥品進銷存數(shù)目不符的情況，涉及金額213.76元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）》第六十一條第五款規(guī)定，武進分局拒付上述違規(guī)費用213.76元，處違約金1000元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例二十一：2022年9月7日，常州市醫(yī)療保障局武進分局在日常全覆蓋檢查過程中，發(fā)現(xiàn)嘉澤鎮(zhèn)西城村衛(wèi)生室存在藥品進銷存數(shù)目不符，涉及金額262.4元、冒用或未經(jīng)備案留存參保人社會保障卡的情況。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）》第六十一條第五款以及第六十三條第二款規(guī)定，武進分局拒付上述違規(guī)費用262.4元，處違約金4000元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例二十二：2022年9月7日，常州市醫(yī)療保障局武進分局在日常全覆蓋檢查過程中，發(fā)現(xiàn)江蘇萬澤大藥房連鎖有限公司金雞路店存在處方藥未按規(guī)定登記的情況，涉及金額2249元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議（2021版）》第四十七條第三款規(guī)定，武進分局拒付上述違規(guī)費用2249元，處違約金2249元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例二十三：2022年9月8日，常州市醫(yī)療保障局武進分局在日常全覆蓋檢查過程中，發(fā)現(xiàn)武進湖塘周峰口腔診所存在超標準收費的情況，涉及金額855元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）》第六十二條第一款規(guī)定，武進分局拒付上述違規(guī)費用855元，處違約金2000元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例二十四：2022年9月8日，常州市醫(yī)療保障局武進分局在日常全覆蓋檢查過程中，發(fā)現(xiàn)常州武進新恒泰綜合門診部存在藥品進銷存數(shù)目不符的情況，涉及金額643.5元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）》第六十一條第五款規(guī)定，武進分局拒付上述違規(guī)費用643.5元，處違約金1000元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例二十五：2022年9月14日，常州市醫(yī)療保障局武進分局在日常全覆蓋檢查過程中，發(fā)現(xiàn)武進區(qū)湖塘明德診所存在藥品進銷存數(shù)目不符的情況，涉及金額253.5元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）》第六十二條第七款規(guī)定，武進分局拒付上述違規(guī)費用253.5元，處違約金2000元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例二十六：2022年9月16日，常州市醫(yī)療保障局武進分局在日常全覆蓋檢查過程中，發(fā)現(xiàn)常州佰之盛大藥房有限公司存在在店堂內擺放經(jīng)營生活用品的情況，涉及金額356.4元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議（2021版）》第四十七條第八款規(guī)定，武進分局拒付上述違規(guī)費用356.4元，處違約金1000元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例二十七：2022年9月28日，常州市醫(yī)療保障局武進分局在日常全覆蓋檢查過程中，發(fā)現(xiàn)常州市盼之康大藥房有限公司存在藥品進銷存管理混亂，涉及金額1260元；在店堂內擺放經(jīng)營生活用品，涉及金額100元等情況，總計違規(guī)費用1360元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議（2021版）》第四十七條第五款以及第八款規(guī)定，武進分局拒付上述違規(guī)費用1360元，處違約金1360元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例二十八：2022年9月19日，常州市醫(yī)療保障局武進分局在日常全覆蓋檢查過程中，發(fā)現(xiàn)禮嘉鎮(zhèn)何墅村衛(wèi)生室存在藥品進銷存數(shù)目不符的情況，涉及金額476.63元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）》第六十一條第五款規(guī)定，武進分局拒付上述違規(guī)費用476.63元，處違約金1000元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例二十九：2022年9月16日，常州市醫(yī)療保障局武進分局在日常全覆蓋檢查過程中，發(fā)現(xiàn)武進湖塘韓慶祥內科診所存在藥品進銷存數(shù)目不符的情況，涉及金額1600元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）》第六十二條第七款規(guī)定，武進分局拒付上述違規(guī)費用1600元，處違約金3200元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例三十：2022年9月21日，常州市醫(yī)療保障局武進分局在日常全覆蓋檢查過程中，發(fā)現(xiàn)武進區(qū)南夏墅街道學府家苑社區(qū)衛(wèi)生服務站存在違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準的情況，涉及金額409.6元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）》第六十二條第一款規(guī)定，武進分局拒付上述違規(guī)費用409.6元，處違約金2000元，責令立即整改違規(guī)行為。
案例三十一：2022年10月12日，常州市醫(yī)療保障局武進分局接紀委交辦線索對常州市武進國家高新區(qū)人民醫(yī)院分院廟橋康復醫(yī)院進行了實地稽核，發(fā)現(xiàn)該分院存在空床住院、降低入院標準收治病人的情況，涉及金額2035.01元。通過核查該分院2020.10.01-2022.09.30期間住院數(shù)據(jù)及病歷，發(fā)現(xiàn)15份病歷涉及15人次存在低指征住院情形，涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金30293.45元。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）》第六十二條第五款規(guī)定，武進分局拒付空床住院、降低入院標準收治病人共涉及醫(yī)保統(tǒng)籌基金32328.46元，責令繳納違約金20000元，合計金額52328.46元。
案例三十二：2022年12月1日，常州市醫(yī)療保障局武進分局接收常州市醫(yī)療保障局移交的《常州市武進人民醫(yī)院檢查報告》，常州市武進人民醫(yī)院存在：藥品、醫(yī)療服務項目、結算病種等比對或上傳錯誤、違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準、違反醫(yī)學診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥等違規(guī)問題。依據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）》第六十一條第一款、第六十二條第一款以及第三款規(guī)定，武進醫(yī)保分局拒付藥品、醫(yī)療服務項目、結算病種等比對或上傳錯誤涉及的醫(yī)保統(tǒng)籌基金14720元，責令繳納違約金10000元；拒付違反價格政策收費及醫(yī)保支付標準涉及的醫(yī)保統(tǒng)籌基金2593871.7元；拒付違反醫(yī)學診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥涉及的醫(yī)保統(tǒng)籌基金413412元。以上責令繳納違約金20000元。合計金額3052003.7元。
溧陽市
案例三十三：在2022年11月8日溧陽市醫(yī)療保障局對涉及溧陽國大人民藥房有限公司茶亭店一例醫(yī)保違規(guī)的舉報案例調查工作中發(fā)現(xiàn)該店存在的違規(guī)情況：該店存在刷醫(yī)保卡銷售日用品的情況?！朵嚓柺谢踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第十一條乙方藥品陳列應實行分類管理，處方藥、非處方藥、非藥品必須分柜、分區(qū)域擺放，生活用品應撤柜。醫(yī)保藥品應標明“醫(yī)保”標記。符合規(guī)定經(jīng)營的醫(yī)療器械、消殺類物品、保健食品及特殊醫(yī)學用途配方食品專柜須設立“本柜產(chǎn)品不使用醫(yī)?？ńY算”的警示標志。溧陽市醫(yī)保中心責令該機構限期整改，處違約金1000元。
案例三十四：在2022年11月12日溧陽市醫(yī)療保障局對涉及溧陽國大人民藥房有限公司埭頭店一例醫(yī)保違規(guī)的舉報案例調查工作中發(fā)現(xiàn)該店存在的違規(guī)情況：該店存在刷醫(yī)?？ㄤN售藥品沒有如實上傳藥品信息的情況。《溧陽市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議》（2021版）第三十四條 乙方確保向甲方傳輸?shù)膮⒈Ｈ速徦?、結算及其他相關信息真實準確、一致完整。乙方應按規(guī)定的格式將參保人發(fā)生的醫(yī)療服務和費用數(shù)據(jù)實時傳輸至甲方信息系統(tǒng)，原則上應在醫(yī)療服務行為發(fā)生當天上傳。對于退費數(shù)據(jù)，乙方應如實上傳醫(yī)療費用發(fā)生時的數(shù)據(jù)情況。溧陽市醫(yī)保中心責令該機構限期整改，退回違規(guī)金額120.8元，處違約金1000元。
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