案例一：定點醫(yī)療機構(gòu)采用“空掛”病人住院等形式騙取醫(yī)?；?。（天寧區(qū)）
2021年1月19日，天寧分局與市醫(yī)保中心、市稽查支隊對常州市錦苑愛心護(hù)理院開展了“回頭看”專項行動檢查?，F(xiàn)場發(fā)現(xiàn)多個床位上未有病人住院痕跡，存在“空掛”病人住院情況，同時發(fā)現(xiàn)在二級護(hù)理，磁共振腦功能成像等項目上存在多收費情況。根據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》規(guī)定，責(zé)令機構(gòu)整改，并于2021年2月初，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?0776.19元，處以違約金20000元。
案例二：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑與收費項目不符，違規(guī)獲取醫(yī)?；?。（鐘樓區(qū)）
2021年1月12日，鐘樓醫(yī)保分局聯(lián)合市局、市中心對轄區(qū)內(nèi)鄒區(qū)鎮(zhèn)部分定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行檢查。發(fā)現(xiàn)，常州中山中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院存在多例醫(yī)囑與收費項目不符的情況。市醫(yī)保中心根據(jù)《常州市市本級基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》（2019版）第六十九條相關(guān)規(guī)定，拒付違規(guī)費用1943元，并處違約金3886元，總計5829元。
案例三：定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)超標(biāo)準(zhǔn)收費。（新北區(qū)）
2021年1月7日，新北區(qū)醫(yī)保分局聯(lián)合市醫(yī)保中心對常州遠(yuǎn)暉康養(yǎng)愛心護(hù)理院進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理院在精神病病患楊秀琴的護(hù)理過程中存在超標(biāo)準(zhǔn)收費的問題。市醫(yī)保中心按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，拒付相關(guān)醫(yī)療費用422.4元，并扣違約金2000元。2月份對其進(jìn)行扣款。同時要求該護(hù)理院規(guī)范康復(fù)診療登記臺賬。
案例四：定點醫(yī)療機構(gòu)無藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)、進(jìn)銷存管理混亂。（經(jīng)開區(qū)，3家）
2020年12月-2021年1月，常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局與市稽查支隊、市醫(yī)保中心對經(jīng)開區(qū)范圍內(nèi)住院醫(yī)療機構(gòu)、門診醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行全覆蓋檢查。查實無藥品進(jìn)銷存系統(tǒng)或進(jìn)銷存管理混亂門診醫(yī)療機構(gòu)3家，分別是：常州惠民醫(yī)療門診部，武進(jìn)區(qū)橫山橋文輝中醫(yī)門診部，武進(jìn)區(qū)遙觀徐志新內(nèi)科診所。依據(jù)《常州市武進(jìn)區(qū)基本醫(yī)療保險定點門診醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議》第五章第二十九條規(guī)定，對上述三家門診醫(yī)療機構(gòu)暫停二周的醫(yī)保定點資格（自2021年2月3日至2021年2月17日）。
案例五：定點零售藥店拒不安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)且曾多次被舉報查處。（武進(jìn)區(qū)）
常州愛心醫(yī)藥有限公司金水路店因銷售生活用品、違規(guī)刷卡、進(jìn)銷存不符、未安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)等醫(yī)保違規(guī)違約經(jīng)營行為，于2020年9月30日、2020年12月14日先后被武進(jìn)分局基金監(jiān)管科處罰6216元、7140元，后仍未整改到位。2021年3月9日因未安裝視頻監(jiān)控系統(tǒng)再被投訴舉報。現(xiàn)武進(jìn)分局基金監(jiān)管科按照《常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2021版）》第四十九條第六款，予暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議三個月處理，待安裝到位驗收合格后再予開通，暫停期滿仍未達(dá)到服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)要求的，取消醫(yī)保定點。
案例六：醫(yī)藥機構(gòu)未及時辦理變更備案手續(xù)，違規(guī)醫(yī)保刷卡行為。（金壇區(qū)）
2020年11月，愛心醫(yī)藥有限公司一中店移址到金壇區(qū)堯塘鎮(zhèn)，未到金壇區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進(jìn)行變更備案手續(xù)，同時將愛心醫(yī)藥有限公司常州青城店移址到原一中店的地址，并繼續(xù)用原愛心醫(yī)藥有限公司一中店的刷卡機進(jìn)行醫(yī)保刷卡，按照常州市金壇區(qū)定點零售藥店醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議規(guī)定，予以暫停醫(yī)保刷卡，責(zé)令限期整改。
案例七：參保個人隱瞞第三方責(zé)任，違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?。（金壇區(qū)）
金壇區(qū)直溪派出所處理歐陽某某的斗毆事件時，在直溪鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院調(diào)查發(fā)現(xiàn)該人員的醫(yī)療費用已經(jīng)在醫(yī)院直接刷卡結(jié)算，歐陽某某簽定《意外傷害承諾書》時承諾無第三人責(zé)任，但經(jīng)警方部門確認(rèn)存在第三人責(zé)任，屬于違規(guī)使用醫(yī)?；?。直溪派出所及時向醫(yī)保部門反映情況，醫(yī)保部門核實情況后，責(zé)令歐陽某某退回已經(jīng)報銷的醫(yī)?；?5058.28元，并對其進(jìn)行政策宣教。
案例八：定點醫(yī)療機構(gòu)串換編碼、虛記多記騙取醫(yī)?；?。（溧陽市）
2021年1月，溧陽市醫(yī)保局在舉報檢查中發(fā)現(xiàn)溧陽市城中醫(yī)院存在將“小針刀治療”串換成“上肢關(guān)節(jié)松解術(shù)”或“坐骨神經(jīng)松解術(shù)”；多記賬和編碼替代：將婦科特殊治療替代會陰護(hù)理，超聲波治療和射頻治療多記賬；磁共振功能成像無醫(yī)囑收費；CT成像無醫(yī)囑收費；磁共振平掃和CT平掃違規(guī)收取計算機圖文報告。超標(biāo)準(zhǔn)收費：將“經(jīng)腸鏡特殊治療”按照“經(jīng)內(nèi)鏡直腸良性腫物切除術(shù)”收費。不合理耗材收費：醫(yī)用滅菌手套、紗布、一次性壓脈帶、采血+材料、酒精棉片、超聲耦合劑等。溧陽市醫(yī)保部門按照定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)使用的醫(yī)?；?016618元，處以違約金53000元并約談機構(gòu)負(fù)責(zé)人，責(zé)令限期整改。
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