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各轄市、區(qū)人民政府，常州經(jīng)開(kāi)區(qū)管委會(huì)，市各有關(guān)部門(mén)和單位：
為貫徹落實(shí)《中共江蘇省委 江蘇省人民政府關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施意見(jiàn)》（蘇發(fā)〔2021〕5號(hào)）文件要求，根據(jù)江蘇省醫(yī)療保障局等6部門(mén)《關(guān)于建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕103號(hào)）、《市委辦公室 市政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)〉的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號(hào)）等規(guī)定，現(xiàn)就建立和完善全市統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度提出如下實(shí)施意見(jiàn)：
一、總體要求
在做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，同步推進(jìn)大病保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，切實(shí)增強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，進(jìn)一步提高參保群眾重特大疾病醫(yī)療保障水平。自2022年1月1日起，在全市范圍內(nèi)建立覆蓋范圍、籌資政策、保障范圍、待遇水平、資金管理、招標(biāo)投標(biāo)管理、合同管理及經(jīng)辦服務(wù)“八統(tǒng)一”的大病保險(xiǎn)制度。通過(guò)實(shí)施大病保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)得到合理有效緩解，醫(yī)療保障資源向困難群體和重特大疾病患者傾斜，困難群體個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕。
二、基本原則
?。ㄒ唬﹫?jiān)持以人為本。貫徹落實(shí)以人民為中心的發(fā)展思想，著力減輕重特大疾病患者的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問(wèn)題。
?。ǘ﹫?jiān)持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助等醫(yī)療保障制度的銜接，形成保障合力。
?。ㄈ﹫?jiān)持收支平衡。合理測(cè)算，適度保障，規(guī)范運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。
?。ㄋ模﹫?jiān)持規(guī)范服務(wù)。進(jìn)一步規(guī)范大病保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)，深化社商合作，提高經(jīng)辦管理服務(wù)效能，提升大病保險(xiǎn)資金使用效率，提升群眾獲得感。
?。ㄎ澹﹫?jiān)持公平效率。統(tǒng)一規(guī)范政策制度，加強(qiáng)監(jiān)督管理，提高資金使用績(jī)效。
三、主要內(nèi)容
（一）統(tǒng)一覆蓋范圍
大病保險(xiǎn)覆蓋全市所有基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，包括參加職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的參保人員。
（二）統(tǒng)一籌資政策
大病保險(xiǎn)資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金中直接劃撥，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)不得低于國(guó)家和省規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保以當(dāng)年平均實(shí)際參保人數(shù)、居民醫(yī)保以當(dāng)年實(shí)際參保人數(shù)，結(jié)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行大病保險(xiǎn)資金的籌集。職工醫(yī)保參保人員所需資金從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金中各按50%的比例劃撥，居民醫(yī)保參保人員所需資金從居民醫(yī)保基金中劃撥，并列入當(dāng)年基金支出。年度大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、大病保險(xiǎn)資金支出情況，以及政策調(diào)整因素綜合測(cè)算，實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，由市醫(yī)療保障部門(mén)會(huì)同財(cái)政部門(mén)共同確定公布。2022年度全市大病保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為120元。
?。ㄈ┙y(tǒng)一保障范圍
參保人員一個(gè)年度內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定水平的住院和特定病的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)保障范圍。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指參保人員因住院和門(mén)診特定病發(fā)生的《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定的除自費(fèi)費(fèi)用以外的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。其中住院床位費(fèi)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付限額以?xún)?nèi)的費(fèi)用，特殊醫(yī)用材料費(fèi)為單價(jià)4萬(wàn)以?xún)?nèi)的費(fèi)用。
以下費(fèi)用不納入大病保險(xiǎn)保障范圍：《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定的不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用；不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定，在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)以外發(fā)生的住院和門(mén)診特定病費(fèi)用；其他不符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
?。ㄋ模┙y(tǒng)一待遇水平
大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)原則上以上一年度我市居民人均可支配收入的50%為參考，建立起付標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，按合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用高低分段確定支付比例，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高，不設(shè)最高支付限額。
自2022年1月1日起，全市大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為2萬(wàn)元，超過(guò)2萬(wàn)元至10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分補(bǔ)償60%，超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分補(bǔ)償70%。對(duì)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助對(duì)象發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，大病保險(xiǎn)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，2萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分補(bǔ)償60%，超過(guò)2萬(wàn)元至10萬(wàn)元以?xún)?nèi)的部分補(bǔ)償70%，超過(guò)10萬(wàn)元以上的部分補(bǔ)償80%。對(duì)納入省“雙通道”管理單獨(dú)支付的藥品及我市特定病藥品管理范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按我市“雙通道”管理單獨(dú)支付藥品及特定病藥品的政策規(guī)定支付。
參保人員在市外異地就醫(yī)發(fā)生的屬于大病保險(xiǎn)保障范圍的醫(yī)療費(fèi)用，按我市異地就醫(yī)的政策規(guī)定執(zhí)行。
?。ㄎ澹┙y(tǒng)一資金管理
大病保險(xiǎn)資金收支納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)、決算管理，實(shí)行分賬核算，專(zhuān)款專(zhuān)用。按照市級(jí)統(tǒng)籌基金管理要求，各地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)會(huì)同同級(jí)稅務(wù)部門(mén)編制基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支計(jì)劃時(shí)同步制定大病保險(xiǎn)資金的收支計(jì)劃，經(jīng)同級(jí)醫(yī)保、財(cái)政部門(mén)審核后，報(bào)送市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總各地區(qū)的年度申報(bào)大病保險(xiǎn)資金使用計(jì)劃，經(jīng)市醫(yī)保部門(mén)審核同意后，統(tǒng)一向市財(cái)政部門(mén)申請(qǐng)撥款。市財(cái)政部門(mén)將全市大病保險(xiǎn)資金劃撥至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照合同約定及時(shí)將大病保險(xiǎn)資金撥付至大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)。年度清算后大病保險(xiǎn)資金超合同約定盈利率的部分按各險(xiǎn)種參保人數(shù)比例分別返還至職工醫(yī)保和居民醫(yī)?；?。
大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要健全內(nèi)部監(jiān)督檢查機(jī)制，加強(qiáng)資金使用監(jiān)管，降低管理成本，提高運(yùn)營(yíng)效率，確保資金安全和償付能力。市醫(yī)保部門(mén)要建立完善對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)年度考核評(píng)價(jià)制度，提高基金使用效率。
?。┙y(tǒng)一招標(biāo)投標(biāo)管理
規(guī)范大病保險(xiǎn)社商合作機(jī)制，通過(guò)政府采購(gòu)公開(kāi)招標(biāo)的方式選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。招標(biāo)工作由市醫(yī)保部門(mén)統(tǒng)一組織，招標(biāo)主要內(nèi)容包括盈虧率、承辦管理力量、風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)級(jí)、償付能力及信息系統(tǒng)建設(shè)、一站式結(jié)算服務(wù)能力等。符合保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)的商保機(jī)構(gòu)不得少于2家。
（七）統(tǒng)一合同管理
全市執(zhí)行統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)招投標(biāo)合同范本，由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)與中標(biāo)的商保機(jī)構(gòu)簽訂大病保險(xiǎn)合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限不少于3年。遵循收支平衡、保本微利、受益與風(fēng)險(xiǎn)對(duì)等原則，合理設(shè)定商保機(jī)構(gòu)的盈虧率，建立完善大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。明確大病保險(xiǎn)資金運(yùn)行中出現(xiàn)結(jié)余和虧損的處理辦法，運(yùn)行成本控制在年度保費(fèi)總額5%以?xún)?nèi)，盈虧率控制在3%左右。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因承辦大病保險(xiǎn)出現(xiàn)超過(guò)合同約定的結(jié)余，需向醫(yī)?；鸱颠€資金；因醫(yī)保政策調(diào)整導(dǎo)致商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)虧損的，由醫(yī)?；鸷蜕虡I(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合理分擔(dān)，具體比例在合同中約定。
大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)分布廣泛的優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)對(duì)異地就醫(yī)高額醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)地稽查和監(jiān)督管理，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。定期向醫(yī)療保障部門(mén)報(bào)送資金收支、參保人員醫(yī)療費(fèi)用支付等大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，按照規(guī)定做好信息公開(kāi)，主動(dòng)接受社會(huì)監(jiān)督。
?。ò耍┙y(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)
中標(biāo)承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司原則上按照參保人數(shù)1：4萬(wàn)的比例配備專(zhuān)業(yè)的經(jīng)辦服務(wù)隊(duì)伍，與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)合署辦公，并優(yōu)化統(tǒng)一就醫(yī)結(jié)算服務(wù)流程，實(shí)行基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助，及其他保障措施的“一站式”結(jié)算，減少或避免參保人跑腿墊資情況。商業(yè)保險(xiǎn)公司要完善大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)分析，監(jiān)測(cè)大病保險(xiǎn)運(yùn)行情況，確保資金合理高效使用，增強(qiáng)群眾獲得感，提升社會(huì)滿(mǎn)意度。
四、組織保障
?。ㄒ唬┨岣哒J(rèn)識(shí)，抓好落實(shí)。建立和完善統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度，是健全完善全市公平統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度體系的基本要求，也是緩解因病致貧返貧現(xiàn)象、提高重特大疾病保障水平的重要舉措，各地、各部門(mén)要充分認(rèn)識(shí)這項(xiàng)工作的重要性，抓好組織落實(shí)。
?。ǘ┟芮信浜?，協(xié)同推進(jìn)。醫(yī)療保障、財(cái)政、衛(wèi)生健康、民政、鄉(xiāng)村振興和保險(xiǎn)監(jiān)管等部門(mén)要各司其職、協(xié)調(diào)配合，形成工作合力。醫(yī)療保障部門(mén)要對(duì)大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行統(tǒng)籌謀劃，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核并做好大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助的銜接工作，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金運(yùn)行監(jiān)管，切實(shí)增強(qiáng)大病保險(xiǎn)資金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，加快建設(shè)市級(jí)集中的醫(yī)保業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)，統(tǒng)一規(guī)劃設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)信息模塊，提升大病保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)信息化、標(biāo)準(zhǔn)化水平。財(cái)政部門(mén)要做好資金預(yù)算、撥付和監(jiān)管工作。衛(wèi)生健康部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。民政、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)要做好醫(yī)療救助相關(guān)對(duì)象的身份認(rèn)定與動(dòng)態(tài)管理，更好地與社會(huì)救助等各項(xiàng)政策相銜接。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場(chǎng)行為的監(jiān)管。
?。ㄈ┘訌?qiáng)宣傳，正確引導(dǎo)。要加強(qiáng)正面宣傳和輿論引導(dǎo)，充分發(fā)揮傳統(tǒng)媒體以及網(wǎng)絡(luò)、微信等新媒體作用，及時(shí)準(zhǔn)確解讀大病保險(xiǎn)政策，及時(shí)回應(yīng)公眾關(guān)切，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期，防止福利化傾向。通過(guò)廣泛有效的宣傳，讓廣大群眾對(duì)大病保險(xiǎn)政策有全面、準(zhǔn)確的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)參保人員合理有序就醫(yī)，努力營(yíng)造困難群眾有獲得感、參保人員有安全感、社會(huì)各方有認(rèn)同感的良好氛圍。
常州市人民政府辦公室
2021年9月2日
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