案例1：根據(jù)鐘樓醫(yī)保分中心稽核，發(fā)現(xiàn)常州市星明醫(yī)院存在問題：比對或上傳錯誤；套用標準收費、分解住院。前述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本（2023版）》有關(guān)規(guī)定。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本（2023版）》第七章相關(guān)條款，我中心決定做出如下處理：1.違規(guī)問題立即整改；2.比對或上傳錯誤，追回違規(guī)費用6714.31元，責令繳納違約金6714.31元；3.套用標準收費、分解住院，追回違規(guī)費用30719.37元，責令繳納違約金20000元。
案例2：根據(jù)鐘樓醫(yī)保分中心稽核，發(fā)現(xiàn)常州三六九福康養(yǎng)老醫(yī)務(wù)室存在問題：超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療項目開展醫(yī)療服務(wù)；超限定支付范圍用藥。前述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本（2023版）》有關(guān)規(guī)定。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本（2023版）》第七章相關(guān)條款，我中心決定做出如下處理：1.違規(guī)問題立即整改；2.超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》診療項目開展醫(yī)療服務(wù)，追回違規(guī)費用1675.8元，責令繳納違約金2000元；3.超限定支付范圍用藥，追回違規(guī)費用292.53元，責令繳納違約金1000元。
案例3：根據(jù)鐘樓醫(yī)保分中心稽核，發(fā)現(xiàn)常州市星明醫(yī)院存在問題：分解住院。前述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本（2023版）》有關(guān)規(guī)定。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本（2023版）》第七章相關(guān)條款，我中心決定做出如下處理：1.違規(guī)問題立即整改；2.追回違規(guī)費用17197.21元，不處違約金。（因2024年在市醫(yī)保部門委托第三方機構(gòu)進行DRGs專項稽核中，發(fā)現(xiàn)了該機構(gòu)存在分解住院情況，并在2024年1月15日接受了處罰，追回違規(guī)費用外，處違約金上限為2萬元）
案例4：根據(jù)鐘樓醫(yī)保分中心稽核，發(fā)現(xiàn)常州激光醫(yī)院存在問題：套用標準收費、分解住院。前述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本（2023版）》有關(guān)規(guī)定。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議范本（2023版）》第七章相關(guān)條款，我中心決定做出如下處理：1.違規(guī)問題立即整改；2.套用標準收費、分解住院，追回違規(guī)費用8637.75元，責令繳納違約金17275.5元。
案例5：根據(jù)鐘樓醫(yī)保分中心稽核，發(fā)現(xiàn)常州市康寶大藥房存在問題：未按規(guī)定憑處方銷售處方藥。前述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議范本（2023版）》有關(guān)規(guī)定。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議范本（2023版）》第九章相關(guān)條款，我中心決定做出如下處理：1.違規(guī)問題立即整改；2.拒付違規(guī)費用956元，責令繳納違約金1000元。
案例6：根據(jù)鐘樓醫(yī)保分中心稽核，發(fā)現(xiàn)常州鼎都大藥房有限公司存在問題：藥師審方不規(guī)范，導致超出藥品說明書適應(yīng)癥、醫(yī)保限定支付范圍售藥的。前述行為違反了《常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議范本（2023版）》有關(guān)規(guī)定。根據(jù)（處理依據(jù)）《常州市基本醫(yī)療保障定點零售藥店服務(wù)協(xié)議范本（2023版）》第九章相關(guān)條款，我中心決定做出如下處理：1.違規(guī)問題立即整改；2.拒付違規(guī)費用1344.90元，責令繳納違約金1000元。
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