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2011年11月15日武進(jìn)區(qū)出臺了《常州市武進(jìn)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法（試行）》（武政發(fā)﹝2011）113號）文件，現(xiàn)解讀如下：
一、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌的概念是什么？
《常州市武進(jìn)區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌暫行辦法（試行）》（武政發(fā)﹝2011）113號）所稱職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)普通門診統(tǒng)籌（以下簡稱“普通門診統(tǒng)籌”），是指對參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員（以下簡稱“參保人員”），在一個(gè)自然年度內(nèi)發(fā)生的達(dá)到一定起付標(biāo)準(zhǔn)、符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（含院前急救醫(yī)療費(fèi)用，下同），由職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金（以下簡稱“醫(yī)?；稹保┙o予補(bǔ)貼的制度。
二、哪些人員可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇？
參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員均可享受，參加職工住院醫(yī)療
保險(xiǎn)的人員不享受。享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的參保人員，仍按原辦法執(zhí)行。
三、普通門診統(tǒng)籌所需資金如何解決？
普通門診統(tǒng)籌所需資金目前主要從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和醫(yī)療救助基金中籌集。同時(shí)，積極探索拓展職工醫(yī)保個(gè)人賬戶功能，提高個(gè)人賬戶資金使用效率。
四、哪些門診醫(yī)療費(fèi)用可以納入普通門診統(tǒng)籌計(jì)算范圍？
納入普通門診統(tǒng)籌計(jì)算范圍的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥和診療服務(wù)項(xiàng)目范圍，不包括參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費(fèi)用：
?。ㄒ唬┽t(yī)?；鹬Ц斗秶獾乃幤泛驮\療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；（二）使用醫(yī)?；鹬Ц斗秶鷥?nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人按比例先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（三）已經(jīng)享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項(xiàng)目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用；（四）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他費(fèi)用。
五、參保人員普通門診統(tǒng)籌待遇是如何規(guī)定的？
普通門診統(tǒng)籌設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)、最高限額和補(bǔ)貼比例。起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每年度1500元，最高限額分別為：在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人5500元。對超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，其中，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼70%，在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼50%。
六、什么是普通門診統(tǒng)籌首診轉(zhuǎn)診制度？
簡而言之就是“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”。普通門診統(tǒng)籌制度要求參保人員在規(guī)定的首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因病情需要轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將其轉(zhuǎn)診到市、區(qū)內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)；需要市外轉(zhuǎn)診的，參照市外轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保人員未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，除有特殊規(guī)定外，不納入普通門診統(tǒng)籌范圍。
七、首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)有哪些？
首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定,市、區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)在二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中確定。首診、轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單見附件。
八、參保人員發(fā)生急診、指定?？崎T診及市外轉(zhuǎn)診、異地就醫(yī)特殊情況如何處理？
參保人員急診搶救、在市、區(qū)內(nèi)指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)中指定?？崎T診（見附件）就醫(yī)以及異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)的，不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。
參保人員急診搶救或在市、區(qū)內(nèi)指定?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)中指定專科門診就醫(yī)的，根據(jù)醫(yī)院級別確定醫(yī)保基金補(bǔ)貼比例；參保人員市外轉(zhuǎn)診的，醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼比例在市內(nèi)就醫(yī)同等標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10%。異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼比例與市內(nèi)就醫(yī)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)相同。
九、參保人員發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用如何結(jié)付？
參保人員發(fā)生的可由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由區(qū)社會保障服務(wù)中心按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算；應(yīng)當(dāng)由個(gè)人承擔(dān)部分，由參保人員醫(yī)保個(gè)人帳戶或現(xiàn)金直接支付。
參保人員因院前急救、在非首診或轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診搶救、市外轉(zhuǎn)診以及異地就醫(yī)發(fā)生可由醫(yī)?；鹧a(bǔ)貼的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，由區(qū)社會保障服務(wù)是心按規(guī)定予以報(bào)銷。
十、實(shí)施普通門診統(tǒng)籌后原有其他門診統(tǒng)籌待遇如何處理？普通門診統(tǒng)籌與其他門診統(tǒng)籌待遇的關(guān)系怎樣？
實(shí)行普通門診統(tǒng)籌后，原有門診統(tǒng)籌待遇繼續(xù)保留。參保人員未享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項(xiàng)目統(tǒng)籌待遇的其它門診醫(yī)療費(fèi)用，可納入普通門診統(tǒng)籌。
十一、對參保人員發(fā)生違規(guī)行為如何處理？
參保人員普通門診就醫(yī)次數(shù)或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用明顯違反臨床醫(yī)學(xué)客觀規(guī)律，有初步證據(jù)證明其有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，人力資源社會保障部門可臨時(shí)將其普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)付改為憑發(fā)票報(bào)銷，但應(yīng)當(dāng)依法立案調(diào)查，并于立案之日起60個(gè)工作日內(nèi)完成調(diào)查；對情況復(fù)雜的，經(jīng)人力資源社會保障部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可延長30個(gè)工作日。經(jīng)調(diào)查未發(fā)現(xiàn)其有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定行為的，應(yīng)當(dāng)即時(shí)恢復(fù)實(shí)時(shí)結(jié)付。
參保人員以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌待遇的，由人力資源社會保障部門責(zé)令其退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
十二、對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生違規(guī)行為如何處理？
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循首診、轉(zhuǎn)診制和因病施治原則，合理診療、合理用藥、合理收費(fèi)，認(rèn)真記錄參保人員病歷，控制醫(yī)保范圍外費(fèi)用所占比重，確保參保人員醫(yī)保數(shù)據(jù)上傳及時(shí)、準(zhǔn)確和規(guī)范。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取普通門診統(tǒng)籌基金支出的，由區(qū)人力資源社會保障部門責(zé)令其退回騙取的社會保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；并由區(qū)社會保障服務(wù)中心按照醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議追究其責(zé)任，情節(jié)嚴(yán)重的，可以解除醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議；直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
十三、普通門診統(tǒng)籌從什么時(shí)候開始實(shí)施？
普通門診統(tǒng)籌自2011年12月1日起施行。2011年12月1日起至2012年12月31日止合并為一個(gè)普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算年度。
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