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近年來，常州市醫(yī)保部門聚焦數(shù)字化賦能，以“優(yōu)管理、優(yōu)服務、提能力”為目標，堅持集約化、科學化、實用化“三位一體”著力打造兩定交互平臺，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務持續(xù)提質(zhì)增效。兩定交互平臺于2023年4月上線運行，為全市3000 多家兩定機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)高效便捷的醫(yī)保管理服務。
一是堅持集約化，注重高位推動，壓實工作責任。堅持需求導向、管理高效原則，強化頂層設計，從“提升服務能力、提升基金管理效能、風險防控”等維度，圍繞醫(yī)保電子協(xié)議管理、門診慢特病及大病審批管理、結(jié)算清單查詢和質(zhì)控管理、智能監(jiān)管管理、信息交流管理5大應用場景，對兩定交互平臺目標、建設內(nèi)容、實施路徑、集約性、平臺整合度等方面進行整體規(guī)劃設計，確保兩定平臺落實落地。注重高位推動，成立工作專班，加強組織協(xié)同、工作指導和方案推進。合理安排計劃好兩定交互平臺建設的工作任務，形成“任務單”“工作表”“路線圖”，壓實工作責任。
二是堅持科學化，加強科學論證，有序推進建設。強化條塊協(xié)同、開放融合、效果導向，科學論證方案可行性，實現(xiàn)信息技術(shù)鏈、業(yè)務鏈、安全鏈和標準鏈的融合貫通。自2022年3月，常州市啟動兩定交流平臺建設以來，共組織5場次業(yè)務部門、醫(yī)院服務對象座談調(diào)查研究，組織10余批次多業(yè)務科室、轄市區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)、管理服務對象的需求調(diào)研，調(diào)研形成33個需求功能點。多次邀請業(yè)務系統(tǒng)建設、網(wǎng)絡、數(shù)據(jù)庫相關(guān)專家從建設標準、系統(tǒng)架構(gòu)、建設模塊、約束強度、數(shù)據(jù)安全等不同維度進行論證，確保系統(tǒng)建設不走樣。最終定稿涵蓋兩定機構(gòu)電子協(xié)議網(wǎng)簽、智能審核監(jiān)控、DRG支付方式、個人待遇備案線上登記審批、定點結(jié)構(gòu)月結(jié)算結(jié)付等48個功能模塊的詳細需求規(guī)格說明書。
三是堅持實用化，注重小步快跑，統(tǒng)籌推進方案。按照“邊建設、邊總結(jié)、邊優(yōu)化”，采取“分步走”、“齊步走”策略，成熟一個推出一個應用場景。整體開發(fā)建設歷經(jīng)四個多月，期間形成197個測試問題，經(jīng)過3輪業(yè)務復測，最終在2023年4月中旬進入內(nèi)測試運行階段。2023年，兩定交互平臺分步上線運行了醫(yī)保協(xié)議網(wǎng)簽系統(tǒng)、門慢門特審批管理、月結(jié)對賬查詢、稽核扣款申訴、醫(yī)保目錄人員、市外轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、兩定信息查詢、目錄信息查詢、人員綜合查詢、年度累計查詢等48個業(yè)務功能模塊，有效提升了兩定單位管理水平。
運行一年來，兩定交互平臺推進醫(yī)保經(jīng)辦服務持續(xù)提質(zhì)增效。一是有效提升醫(yī)保服務便捷度。依托于國家醫(yī)療保障信息平臺，打通核心業(yè)務系統(tǒng)、移動應用端、電子簽章等系統(tǒng)環(huán)節(jié)，開發(fā)建設的常州醫(yī)保協(xié)議網(wǎng)簽系統(tǒng)，實現(xiàn)協(xié)議簽署、提醒、分類、歸檔、查詢等“一鍵式”辦理，2023年常州市網(wǎng)簽協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)達99%以上。協(xié)議網(wǎng)簽具有在線申請、在線簽訂、智能化管理等特點，有效解決了兩定單位經(jīng)辦人員往返跑的問題，顯著降低定點醫(yī)藥機構(gòu)人力成本、時間成本和文印成本，實現(xiàn)了讓數(shù)據(jù)多跑路、讓服務對象零跑路。二是有效提升醫(yī)保結(jié)算效能。信息化管理讓結(jié)算更加透明，保障了醫(yī)保資金的合理使用。DRG支付方式系統(tǒng)涵蓋清單質(zhì)控、病例分組、數(shù)據(jù)計算、結(jié)果反饋、運行分析等多個環(huán)節(jié)，形成DRG付費全流程管理，醫(yī)保部門可實時監(jiān)控和管理定點機構(gòu)的結(jié)算清單。同時，定點機構(gòu)可在線實時查看質(zhì)控情況、結(jié)算明細數(shù)據(jù)，并可下載結(jié)算數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)分析助力醫(yī)院控費。2023年，常州市醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單上傳率全省排名前列。全市135家DRG醫(yī)院累計整體結(jié)付率達98.05%。三是有效提升醫(yī)保監(jiān)管能力。醫(yī)保部門可以通過平臺實時監(jiān)測醫(yī)保定點機構(gòu)的業(yè)務情況，及時發(fā)現(xiàn)問題并進行處理，進一步提升了醫(yī)保監(jiān)管能力。2023年，全市稽核3423家次，按協(xié)議拒付及追回違規(guī)使用醫(yī)?；鸸?675.22萬元（不含行政處罰、自查自糾、違約金）。
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