《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》政策解讀

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發(fā)布日期：2016-08-01 瀏覽次數(shù)：字號(hào)：〖默認(rèn) 大超大〗

　　為完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，7月20日，常州市人社局制定并下發(fā)了《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容解讀如下：
一、申請(qǐng)成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要先取得行政部門審查確定嗎？
　　答：不需要。自2016年1月1日起，我市已全面取消行政“兩定資格審查”事項(xiàng)，凡符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理要求，與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店，即為基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。
　　二、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)要符合哪些服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)可向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出服務(wù)協(xié)議簽訂的申請(qǐng)？
　　答：醫(yī)藥機(jī)構(gòu)符合以下服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的可提出服務(wù)協(xié)議簽訂申請(qǐng)：1.經(jīng)衛(wèi)計(jì)等行政部門批準(zhǔn)的正常對(duì)外營業(yè)或經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)并經(jīng)衛(wèi)計(jì)部門備案有資格開展對(duì)外服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)藥監(jiān)、工商等行政部門批準(zhǔn)的正常對(duì)外營業(yè)并通過《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》（GSP）認(rèn)證，且經(jīng)營范圍不超過《藥品經(jīng)營許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》中規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、消殺類和保健食品的零售藥店。
　　2.遵守國家、省和市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)藥價(jià)格、社會(huì)保險(xiǎn)法等各項(xiàng)法律法規(guī)規(guī)定，有健全和完善的醫(yī)藥服務(wù)管理制度。
　　3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，配備專（兼）職醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)要求相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，提供的服務(wù)符合我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理要求。
　　4.具備健全的信息系統(tǒng)和技術(shù)維護(hù)能力。能按醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算接口要求規(guī)范自身信息系統(tǒng)并及時(shí)根據(jù)政策調(diào)整情況積極配合改造；能嚴(yán)格按照醫(yī)保目錄管理要求匹配對(duì)照自身信息系統(tǒng)目錄；能按規(guī)定要求配備相應(yīng)軟、硬件及視頻監(jiān)控設(shè)備，用于醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的電腦設(shè)備、操作系統(tǒng)、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備、通訊線路、讀卡器性能指標(biāo)項(xiàng)要求符合人社部門信息管理規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。
　　5.具有合法穩(wěn)定的執(zhí)業(yè)場(chǎng)所。屬于租賃用房的，從遞交申請(qǐng)資料之日起計(jì)算，場(chǎng)所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限有2年以上。
　　6.符合擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)要求。擇優(yōu)標(biāo)準(zhǔn)由人社部門結(jié)合各類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)能力、服務(wù)信譽(yù)等情況另行制定，并向社會(huì)公布。
　　三、服務(wù)協(xié)議的簽訂流程有哪些？
　　答：服務(wù)協(xié)議簽訂流程主要有以下五個(gè)步驟：1.發(fā)布公告經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)受理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的簽約申請(qǐng)，并將相關(guān)要求通過人力資源和社會(huì)保障門戶網(wǎng)站等渠道向社會(huì)公布。采取集中受理方式的，受理次數(shù)原則上每年不少于2次，并提前15日以上發(fā)布集中受理公告，明確集中受理的內(nèi)容、要求等相關(guān)事項(xiàng)。
　　2.提出申請(qǐng) 符合條件并自愿申請(qǐng)的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)須按要求提供真實(shí)完備的申請(qǐng)資料。
　　3.服務(wù)準(zhǔn)備申請(qǐng)材料符合要求的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)積極準(zhǔn)備醫(yī)保服務(wù)管理、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等醫(yī)保服務(wù)準(zhǔn)備的相關(guān)工作。確定已完成各項(xiàng)服務(wù)準(zhǔn)備工作的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出評(píng)估申請(qǐng)，如在6個(gè)月內(nèi)仍未提出評(píng)估申請(qǐng)的視作放棄此次簽約申請(qǐng)。
　　4.評(píng)估簽約根據(jù)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出的評(píng)估申請(qǐng)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在60日內(nèi)組織完成對(duì)申請(qǐng)單位服務(wù)條件、服務(wù)準(zhǔn)備等方面的綜合評(píng)估，如情形特殊，可延長30日。經(jīng)綜合評(píng)估符合要求的，雙方協(xié)商談判，15日內(nèi)簽訂服務(wù)協(xié)議，開通醫(yī)保刷卡服務(wù)。
　　5.名單公布定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向社會(huì)公布，接受公眾監(jiān)督。
　　四、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供服務(wù)時(shí)有哪些要求？
　　答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供服務(wù)時(shí)符合以下要求：1.嚴(yán)格執(zhí)行人社、衛(wèi)計(jì)、藥監(jiān)、物價(jià)等相關(guān)部門政策法規(guī)規(guī)定并認(rèn)真履行服務(wù)協(xié)議。
　　2.實(shí)行費(fèi)用清單制，并按要求及時(shí)準(zhǔn)確向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供參保人醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)生情況等有關(guān)信息。
　　3.嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)政策規(guī)定，在參保人就診結(jié)算醫(yī)藥費(fèi)用時(shí)認(rèn)真核驗(yàn)社會(huì)保障卡。
　　4.定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保人購買的處方藥和非處方藥的費(fèi)用應(yīng)實(shí)行分類管理、單獨(dú)建賬。
　　5.為參保人提供的服務(wù)應(yīng)做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)，不得無故拒絕、推諉或滯留就醫(yī)的參保人；因病情需要須使用醫(yī)保范圍外的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和藥品的，應(yīng)事先征得參保人或其家屬的書面同意。
　　6.其他協(xié)議約定的醫(yī)保服務(wù)管理要求。
　　五、哪些行為屬于解除服務(wù)協(xié)議情形的？
　　答：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出現(xiàn)以下情形之一行為的，除按相關(guān)規(guī)定處理外，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)予以解除服務(wù)協(xié)議。
　　1.采取虛構(gòu)、篡改申請(qǐng)資料等不正當(dāng)手段成為定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被查實(shí)的。
　　2.同一協(xié)議期內(nèi)違反協(xié)議約定被中止服務(wù)協(xié)議累計(jì)2次的，或連續(xù)協(xié)議期內(nèi)違反協(xié)議約定被中止服務(wù)協(xié)議累計(jì)3次的。
　　3.其他違反協(xié)議約定、違法違規(guī)等行為須解除服務(wù)協(xié)議的。
　　六、《辦法》什么時(shí)候施行？
　　答：自公布之日起30日后執(zhí)行。

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