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        專題首頁 宣貫進行時 政策文件 典型案例
         
        常州市醫(yī)療保障局關(guān)于加強全市醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理工作的意見(試行)
        發(fā)布日期: 2021-04-30   字號:〖

        為深入貫徹落實中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管體制改革的指導(dǎo)意見》,進一步加強醫(yī)療保障基金(以下簡稱“醫(yī)?;稹保┦褂玫谋O(jiān)督管理工作,堅決打擊欺詐騙保行為,切實保障基金安全,按照基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌總體部署,結(jié)合常州實際,現(xiàn)就加強全市醫(yī)?;鹗褂帽O(jiān)督管理工作提出如下實施意見。

        一、總體要求

        以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中、五中全會精神,堅持以人民為中心的發(fā)展理念,把維護醫(yī)?;鸢踩鳛槿懈骷夅t(yī)療保障部門(以下簡稱“醫(yī)保部門”)的首要政治任務(wù)。按照市級統(tǒng)籌的總體要求,著力構(gòu)建全市完整統(tǒng)一的全領(lǐng)域、全流程的醫(yī)?;鹗褂帽O(jiān)督管理機制,并逐步形成以法治為保障,信用管理為基礎(chǔ),多形式檢查、大數(shù)據(jù)監(jiān)管為依托,黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律、個人守信相結(jié)合的全方面監(jiān)管格局,實現(xiàn)醫(yī)?;鸨O(jiān)管法治化、專業(yè)化、規(guī)范化、常態(tài)化。在此基礎(chǔ)上,協(xié)同推進相關(guān)醫(yī)療保障制度改革和醫(yī)藥服務(wù)體系建設(shè),不斷提高人民群眾獲得感,有力促進全市醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展。

        二、明確監(jiān)管重點

        醫(yī)?;鸨O(jiān)管是指對職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、大病保險、長期護理(照護)保險、醫(yī)療救助、公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險以及其他醫(yī)療保障資金的征收管理、專戶管理、使用管理等全過程、全鏈條進行的監(jiān)督。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《江蘇省社會保險基金監(jiān)督條例》等法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定,征收管理、專戶管理等的監(jiān)管工作由各級醫(yī)保部門會同稅務(wù)、財政、人民銀行、審計等相關(guān)部門依據(jù)按照各自工作職責(zé)執(zhí)行。

        本意見所指的基金監(jiān)管是指醫(yī)?;鹪谑褂霉芾磉^程中的監(jiān)管。其監(jiān)管對象主要包括參保人員、定點醫(yī)藥機構(gòu)以及經(jīng)辦機構(gòu)。其中,各級醫(yī)療保障行政部門(以下簡稱“醫(yī)保行政部門”)負責(zé)本行政區(qū)域醫(yī)?;鹗褂帽O(jiān)督的綜合管理工作,對本行政區(qū)域醫(yī)?;饘嵤┬姓O(jiān)督。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱“醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)”)依據(jù)法律法規(guī)以及服務(wù)協(xié)議規(guī)定,對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、藥師和參保人員遵守醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)和政策制度情況實施稽核以及異地就醫(yī)費用的就醫(yī)地核查工作。

        三、完善監(jiān)管體系

        加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè),建立健全基金監(jiān)督管理體系。厘清各監(jiān)督管理部門職責(zé)分工,理順行政監(jiān)管與協(xié)議管理的關(guān)系,明確行政監(jiān)管與經(jīng)辦稽核的職責(zé)邊界,堅持統(tǒng)籌推進,體現(xiàn)側(cè)重差異,加強工作銜接。

        (一)明確職責(zé)分工。按照市級統(tǒng)籌總體原則,全市建立協(xié)同一體的基金監(jiān)管體系,做好事權(quán)職責(zé)劃分,明確市及轄市區(qū)醫(yī)保行政部門、市醫(yī)?;橹ш犚约案骷夅t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管職權(quán)范圍。其中:

        市醫(yī)保行政部門統(tǒng)一扎口全市基金監(jiān)管工作,負責(zé)全市域醫(yī)?;鹗褂帽O(jiān)督的綜合管理,統(tǒng)籌制定基金監(jiān)管年度工作方案,負責(zé)行政執(zhí)法、行刑銜接的指導(dǎo)協(xié)調(diào)等工作。

        市醫(yī)保稽查支隊作為醫(yī)療保障行政執(zhí)法機構(gòu),受市醫(yī)保行政部門委托開展行政執(zhí)法工作,負責(zé)全市范圍內(nèi)醫(yī)療保障相關(guān)法律法規(guī)政策執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查、打擊欺詐騙取醫(yī)?;鸬木唧w工作,并負責(zé)指導(dǎo)協(xié)調(diào)各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門開展行政執(zhí)法工作。

        各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門負責(zé)做好本轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)保行政執(zhí)法工作,并按照全市統(tǒng)一部署,協(xié)同配合做好飛行檢查、交叉檢查、專項檢查等其他相關(guān)行政執(zhí)法工作。

        各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)基金管理權(quán)限,按照定點醫(yī)藥機構(gòu)管理辦法及服務(wù)協(xié)議等規(guī)章,以“行政隸屬+屬地管理”為原則,分級負責(zé)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)?;鹗褂玫娜粘;藱z查工作。市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全全市統(tǒng)一的稽核規(guī)程和內(nèi)控管理制度,并統(tǒng)籌指導(dǎo)各轄市區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)做好基金稽核檢查工作。

        (二)明確行政監(jiān)管與協(xié)議管理關(guān)系。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議管理要求開展日?;藱z查,對檢查中發(fā)現(xiàn)的涉及定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師、藥師和參保人員等通過虛構(gòu)診療或售藥服務(wù)、偽造票據(jù)、串換收費、違規(guī)辦理醫(yī)療保障待遇等行為,涉嫌構(gòu)成欺詐騙取醫(yī)保基金的,應(yīng)及時通報同級醫(yī)保行政部門,視具體情形,由行政部門作出是否行政立案或按協(xié)議處理決定。若對案件定性存在爭議,可提請上級行政部門裁定。市稽查支隊、各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門在行政執(zhí)法過程中,對不足以構(gòu)成行政處罰情形的,需及時移交同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議進行處理。

        (三)明確案件(線索)管理規(guī)范。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按協(xié)議進行日常檢查中發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在重大違約行為或可能引起輿論關(guān)注的重大案件(線索)要及時報同級醫(yī)保行政部門,并視情報上級醫(yī)保行政部門。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對已按協(xié)議處理的涉案金額5萬元以上(含5萬元)的案件,在作出處理的3日內(nèi),經(jīng)同級醫(yī)保行政部門審核后,報市醫(yī)保行政部門備案。市稽查支隊、各轄市區(qū)醫(yī)保行政部門在行政案件結(jié)案后3個工作日內(nèi)按上述要求報送。

        四、健全監(jiān)管制度

        按照市級統(tǒng)籌總體部署,進一步健全基金監(jiān)督管理制度,在全市范圍內(nèi)實現(xiàn)“案件管理、檢查方式、協(xié)議管理、舉報獎勵、內(nèi)控管理、智能監(jiān)控”六統(tǒng)一。同時,綜合運用信用懲戒、社會監(jiān)督等多種手段,提升監(jiān)管效能,形成政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。

        (一)建立案件管理制度。建立健全全市統(tǒng)一的案件“來源、受理、交辦、處理、上報、反饋”全流程閉環(huán)管理制度。由市醫(yī)保行政部門統(tǒng)一對外公布欺詐騙保舉報電話,扎口受理舉報線索和接受上級交辦的案件線索。建立全市一體化的案件管理信息平臺,建立規(guī)范的案件(線索)受理、交辦、核查、處理、反饋等工作流程和機制。同時,建立健全案件要情報告制度,明確重大案件(案件)報告時限和報送要件(包括發(fā)現(xiàn)過程、違約違規(guī)違法事實、處理結(jié)果及處理依據(jù)等)。

        (二)完善監(jiān)督檢查制度。建立并完善日常檢查、專項檢查、飛行檢查、重點檢查、專家審查、明察暗訪等相結(jié)合的多形式檢查制度,確保執(zhí)法規(guī)范。推行“雙隨機、一公開”監(jiān)督檢查模式,建立健全基金監(jiān)督檢查執(zhí)法人員名錄庫和檢查對象名錄庫,制定隨機抽查事項清單和隨機抽查工作細則,明確檢查對象、檢查重點和檢查內(nèi)容。加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、審計以及紀委監(jiān)委等部門的聯(lián)動,開展聯(lián)合檢查,形成監(jiān)管合力。積極引入會計師事務(wù)所、商業(yè)保險公司等第三方機構(gòu),參與基金監(jiān)管,充實監(jiān)管力量,提升監(jiān)管專業(yè)性、精準性和效益性。

        (三)深化智能監(jiān)控制度。加快實施常州市“智慧醫(yī)?!惫こ探ㄔO(shè),嚴格落實政務(wù)信息系統(tǒng)整合共享要求,做好與原有相關(guān)系統(tǒng)的銜接,加強部門信息交換和共享。構(gòu)建全市一體化的醫(yī)?;鹁C合監(jiān)管平臺,加強大數(shù)據(jù)應(yīng)用。加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)和審核,強化事前、事中監(jiān)管。針對欺詐騙保行為特點,不斷完善藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標準庫和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識庫,完善智能監(jiān)控規(guī)則,提升智能監(jiān)控能力。逐步開展藥品、醫(yī)用耗材進銷存實時管理。逐步實現(xiàn)視頻監(jiān)控、生物特征識別等技術(shù)運用市域內(nèi)全覆蓋。

        (四)健全協(xié)議管理制度。落實“放管服”改革要求,加強定點醫(yī)藥機構(gòu)準入評估。開展定點醫(yī)藥機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃研究,根據(jù)參保人員醫(yī)療服務(wù)需求和醫(yī)療保障能力,合理配置各類定點醫(yī)藥機構(gòu)。不斷完善定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理制度,強化分級分類管理,針對定點醫(yī)藥機構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的特點,及時簽訂補充協(xié)議,提升協(xié)議管理的針對性和約束性。探索建立并完善定點醫(yī)藥機構(gòu)動態(tài)管理和退出機制。將監(jiān)管對象由醫(yī)療機構(gòu)延伸至醫(yī)務(wù)人員,加大對醫(yī)師、藥師等重點從業(yè)人員的監(jiān)管,建立醫(yī)保監(jiān)管與績效考核、職稱評聘等相掛鉤的考核機制,推進監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療服務(wù)績效雙控制。

        (五)健全經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)控制度。遵循“服務(wù)便民、經(jīng)辦快捷、運行高效、風(fēng)險可控”的原則,按照市級統(tǒng)籌經(jīng)辦體系改革總體要求,優(yōu)化內(nèi)部機構(gòu),明確各職能科室的職能職責(zé),構(gòu)建相互制約、相互監(jiān)督的組織體系。建立健全醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)部控制制度。落實經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核工作責(zé)任。著力規(guī)范經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作,優(yōu)化操作流程,充分運用信息化手段加強對經(jīng)辦業(yè)務(wù)工作的監(jiān)督控制,建立風(fēng)險管控制度、責(zé)任追究制度。

        (六)健全舉報獎勵制度。進一步暢通舉報渠道,建立健全舉報線索管理制度,加強舉報線索受理、核查、處理、反饋等流程信息化管理,一般舉報線索應(yīng)在30個工作日內(nèi)辦理完畢,特殊舉報線索辦結(jié)時限不得超過6個月。嚴格落實國家和省舉報獎勵制度,依法依規(guī)對舉報人予以獎勵,獎勵額度全市按統(tǒng)一標準執(zhí)行,并確保及時兌現(xiàn)獎勵資金。強化隱私保護,切實保障舉報人信息安全,促進群眾和社會各方積極參與監(jiān)督。

        (七)建立信用管理制度。加強與信用部門的合作,全面落實《定點醫(yī)藥機構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法》,推行分類懲戒機制,推進信用聯(lián)合懲戒。創(chuàng)新定點醫(yī)藥機構(gòu)綜合績效考評機制,將信用評價結(jié)果、綜合績效考評結(jié)果與預(yù)算管理、檢查稽核、定點協(xié)議管理等相關(guān)聯(lián)。根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保信用評價結(jié)果等情況,對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行差異化的監(jiān)督檢查。建立參保人員醫(yī)保信用記錄,依法依規(guī)實施守信激勵和失信懲戒。鼓勵行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設(shè),制定并落實自律公約,促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。

        (八)完善社會監(jiān)督制度。鼓勵和支持社會各界參與醫(yī)?;鸨O(jiān)督,實現(xiàn)政府監(jiān)管和社會監(jiān)督、輿論監(jiān)督良性互動。建立社會監(jiān)督員制度,聘請人大代表、政協(xié)委員、熱心群眾等擔(dān)任社會監(jiān)督員。實行“曝光臺”“黑名單”制度,定期向媒體曝光打擊欺詐騙保典型案例和典型失信行為,邀請媒體工作人員參與檢查監(jiān)督工作,形成震懾作用。

        五、完善保障措施

        不斷強化醫(yī)?;鸨O(jiān)管法治建設(shè),建立健全基金監(jiān)管執(zhí)法體系,提升人員隊伍專業(yè)化能力和技術(shù)保障水平。同時,積極發(fā)揮打擊欺詐騙保工作領(lǐng)導(dǎo)小組作用,強化部門聯(lián)動,依法依規(guī)加大監(jiān)管力度。

        (一)推進監(jiān)管法治化規(guī)范化。積極貫徹落實國家、省關(guān)于基金監(jiān)管工作的法律法規(guī)政策規(guī)定,及時制定本地區(qū)的實施細則或辦法。制定全市統(tǒng)一的《兩定機構(gòu)醫(yī)保協(xié)議管理辦法》和服務(wù)協(xié)議文本,明確定點醫(yī)藥機構(gòu)權(quán)力義務(wù)和禁止行為。依據(jù)《常州市行政執(zhí)法程序暫行規(guī)定》的相關(guān)要求,統(tǒng)一行政執(zhí)法文書,健全醫(yī)療保障行政執(zhí)法信息公示、全過程記錄、法制審核規(guī)則、集體審議規(guī)則等工作制度,明確處罰程序和標準,依法依規(guī)開展基金監(jiān)管行政執(zhí)法工作。

        (二)加強基金監(jiān)督檢查能力建設(shè)。全市統(tǒng)籌制定年度基金監(jiān)管專項培訓(xùn)計劃,開展基金監(jiān)管人才輪訓(xùn),培養(yǎng)專家型基金監(jiān)管檢查骨干,全力打造職業(yè)化、專業(yè)化監(jiān)管隊伍,不斷提高監(jiān)管能力。進一步加強基金監(jiān)管執(zhí)法裝備標準化建設(shè),提高現(xiàn)代科技手段在執(zhí)法辦案中的應(yīng)用水平。

        (三)加大對欺詐騙保的懲處力度。綜合運用司法、行政、協(xié)議等手段,嚴懲重罰欺詐騙保的機構(gòu)和人員。各級醫(yī)保部門要加強與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、紀委監(jiān)委等部門的信息互通、互聯(lián)、共享,做到“一案多查”“一案多處”。對涉嫌跨部門違法違規(guī)案件,及時商請相關(guān)部門提前介入調(diào)查處理;對涉嫌犯罪的案件,及時移送司法機關(guān)追究刑事責(zé)任。

        六、工作要求

        (一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。堅持和加強黨的全面領(lǐng)導(dǎo),強化“一把手”負責(zé)制。各級醫(yī)保行政部門、市醫(yī)?;橹ш犚约案骷夅t(yī)保經(jīng)辦稽核部門要壓實壓緊責(zé)任,加強聯(lián)系溝通,協(xié)調(diào)解決基金監(jiān)管中的重點、難點問題,確?;鸨O(jiān)管工作順利開展。

        (二)創(chuàng)新工作方式。要加強部門協(xié)同、上下聯(lián)動,形成工作合力。正確處理當前和長遠、局部與全局以及政府與醫(yī)藥機構(gòu)等關(guān)系,持續(xù)堵漏洞、強監(jiān)管、重懲處、嚴震懾,提高醫(yī)?;鹗褂霉芾戆踩?、有效性。鼓勵探索創(chuàng)新,做好典型經(jīng)驗總結(jié)推廣。

        (三)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)。要堅持問題導(dǎo)向和目標導(dǎo)向,崇尚實干、力戒空談。建立激勵問責(zé)機制和責(zé)任追究制度,將打擊欺詐騙保工作納入相關(guān)工作考核,強化督查督辦,對工作落實情況定期給予通報。

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