| 各位網(wǎng)友上午好，感謝大家關(guān)注常州市人民政府門戶網(wǎng)站“在線訪談”欄目。今天訪談的主題是我市門診共濟保障機制政策的相關(guān)內(nèi)容，訪談邀請到市醫(yī)療保障局副局長彭偉中、待遇保障處處長虞敏娥與網(wǎng)友進行在線交流，歡迎大家踴躍參與。領(lǐng)導(dǎo)們，和網(wǎng)友們打個招呼吧。 2022-12-29 09:01:13 |
| 主持人好！各位網(wǎng)友好！很高興能通過線上與大家溝通交流。 2022-12-29 09:01:45 |
| 主持人好！各位網(wǎng)友好！非常高興與網(wǎng)民朋友們交流。 2022-12-29 09:02:06 |
| 好的，今天的在線交流時間約一個小時，歡迎廣大網(wǎng)友踴躍提問，下面開始提問。 2022-12-29 09:03:33 |
| 彭副局長，首先請您向廣大網(wǎng)友介紹一下我市門診共濟保障機制政策實施方案有哪些主要內(nèi)容呢？ 2022-12-29 09:04:05 |
| 好的，《實施方案》共分四部分，包括總體要求、主要措施、配套機制和組織實施。主要內(nèi)容具體如下：
（一）提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇
自2023年1月1日起，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇作如下調(diào)整：
1. 降低起付標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)由1200元降低至在職人員600元，退休人員400元，其中中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人無起付標(biāo)準(zhǔn)。
2. 提高統(tǒng)籌基金支付費用限額。統(tǒng)籌基金支付費用限額提高5000元，即在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人分別提高至9000元、10000元、11000元。
3. 提高統(tǒng)籌基金支付比例。對超過起付標(biāo)準(zhǔn)且在支付限額以內(nèi)的費用，在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人統(tǒng)籌基金支付比例在首診醫(yī)療機構(gòu)分別提高至80%、85%、90%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級醫(yī)療機構(gòu)分別提高至70%、75%、80%，三級醫(yī)療機構(gòu)分別提高至60%、65%、70%。與改革前相比，改革后基金支付比例在職人員提高10個百分點，退休人員提高15個百分點，中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人提高20個百分點。
4. 增加零售藥店服務(wù)渠道。在全省統(tǒng)一建設(shè)的處方流轉(zhuǎn)平臺完成部署并具備執(zhí)行條件后，將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌服務(wù)保障范圍。 2022-12-29 09:08:02 |
| （二）改革職工醫(yī)保個人賬戶
自2023年1月1日起，在職人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費基數(shù)的2%；退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)按照2022年12月本人個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)確定（2023年新增退休人員按本人初始養(yǎng)老金為計入基數(shù)、計入比例不變），個人賬戶按月劃撥。2024年1月1日起，退休人員（不包括中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人）個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。 2022-12-29 09:09:59 |
| （三）規(guī)范個人賬戶使用范圍
個人賬戶使用范圍進一步拓寬，改革后，個人賬戶資金不僅可用于支付參保人員本人在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，還可以共濟給配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用。 2022-12-29 09:10:42 |
| （四）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢性病、特殊病保障
按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求，規(guī)范我市門診慢性病、特殊病保障范圍。 2022-12-29 09:11:03 |
| （五）提高統(tǒng)籌基金支付費用限額
自2023年1月1日起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的住院和門診特殊病的年度合規(guī)醫(yī)療費用限額由15萬元提高至50萬元。同時，提高退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人15萬元以上醫(yī)療費用的統(tǒng)籌基金、職工大額醫(yī)療費用補助基金支付比例，分別由95%提高至96%、98%提高至100%。 2022-12-29 09:11:24 |
| （六）調(diào)整職工大額醫(yī)療費用補助政策
為了更好完善我市門診費用保障政策，有效銜接職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌政策，自2023年1月1日起，我市職工大額醫(yī)療費用補助政策調(diào)整如下：一是降低個人繳費比例。個人繳納部分由個人賬戶劃撥基數(shù)的0.3%降低至0.2%，其余部分由統(tǒng)籌基金承擔(dān)，原則上按上年度統(tǒng)籌基金收入的1.5%劃轉(zhuǎn)。二是提高門診高額費用基金支付比例。對門診超過11000元，且在10萬元以內(nèi)的合規(guī)醫(yī)療費用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的職工大額醫(yī)療費用補助基金支付比例由50%提高至60%；三是擴大保障范圍。將職工醫(yī)保大病保險納入職工大額醫(yī)療費用補助范圍，職工醫(yī)保大病保險保費全額由職工大額醫(yī)療費用補助基金列支。 2022-12-29 09:12:29 |
| （七）完善配套機制
一是優(yōu)化健康服務(wù)供給。加強醫(yī)療質(zhì)量管理，加快建設(shè)分級診療體系，拓展“互聯(lián)網(wǎng) ”診療服務(wù)，支持“互聯(lián)網(wǎng) ”醫(yī)療復(fù)診處方流轉(zhuǎn)，優(yōu)化智慧醫(yī)療服務(wù)流程，引導(dǎo)資源下沉、基層首診。二是優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)。積極推進國家談判藥品、集中帶量采購藥品落地，鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。擴大醫(yī)保移動支付覆蓋面，推進“醫(yī)保信用就醫(yī)”，實現(xiàn)先診療后結(jié)算。提升異地就醫(yī)運行質(zhì)效，擴大異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍。三是加強綜合監(jiān)管力度。健全門診費用智能監(jiān)控手段，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等新技術(shù)，實現(xiàn)智能監(jiān)控疑點早發(fā)現(xiàn)和早處理。實行定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人員醫(yī)保信用管理，加大行政處罰力度，加強行刑銜接，嚴(yán)厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；鹦袨椤Ｋ氖峭晟婆c門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，對門診統(tǒng)籌基金實行總額預(yù)算管理。完善門診費用醫(yī)保支付方式改革，實現(xiàn)門診、住院費用支付方式改革閉環(huán)。 2022-12-29 09:14:27 |
| 好的，非常感謝彭副局長的介紹。那么下面我們來看看網(wǎng)友們又提了哪些問題。 2022-12-29 09:15:41 |
| 國家、省對建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制有何部署要求？ 2022-12-29 09:17:26 |
| 去年4月，國務(wù)院辦公廳出臺了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號，），國家醫(yī)保局印發(fā)了《建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制三年行動方案（2021-2023年）》。2021年12月省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號）。主要精神是，利用3年左右的時間，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式的保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式，減輕群眾特別是退休人員的門診醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。 2022-12-29 09:20:17 |
| 我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇具體有何提升？ 2022-12-29 09:21:11 |
| 自2023年1月1日起，我市職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌待遇有以下變化。
（1）起付標(biāo)準(zhǔn)降低。職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌起付標(biāo)準(zhǔn)由1200元降低至在職人員600元，退休人員400元，其中中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人無起付標(biāo)準(zhǔn)。
（2）統(tǒng)籌基金支付費用限額提高。統(tǒng)籌基金支付費用限額提高5000元，即在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人分別提高至9000元、10000元、11000元。
（3）統(tǒng)籌基金支付比例提高?；鹬Ц侗壤诼毴藛T、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人分別提高10個百分點、15個百分點、20個百分點。具體為在職人員、退休人員、中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人統(tǒng)籌基金支付比例在首診醫(yī)療機構(gòu)分別提高至80%、85%、90%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級醫(yī)療機構(gòu)分別提高至70%、75%、80%，三級醫(yī)療機構(gòu)分別提高至60%、65%、70%。參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例相應(yīng)降低20個百分點。參保人員急診搶救、在本市指定?？贫c醫(yī)療機構(gòu)中指定專科門診就醫(yī)、異地就醫(yī)參保人員在異地就醫(yī)不受首診、轉(zhuǎn)診制的限制。
特別提醒：疫情期間參保人員在市內(nèi)門診就醫(yī)醫(yī)保待遇不受首診轉(zhuǎn)診限制。 2022-12-29 09:24:44 |
| 實施門診共濟制度后，我市職工醫(yī)保門診慢性病、門診特殊病待遇是怎樣的? 2022-12-29 09:25:50 |
| 省《實施意見》明確，建立全省統(tǒng)一的門診慢特病制度，逐步統(tǒng)一全省門診慢特病病種范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度逐步規(guī)范門診慢特病病種范圍，原則上不再自行增加門診慢特病病種。我市將繼續(xù)保留職工醫(yī)保門診慢性病待遇，原則上不再自行增加病種。自2022年11月1日起，按照全省統(tǒng)一的基本醫(yī)保門診特殊病政策要求，我市門診特殊病種由6種統(tǒng)一擴容至11種23類，統(tǒng)籌基金根據(jù)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。 2022-12-29 09:30:17 |
| 我市職工醫(yī)保門診類費用還有其他政策保障嗎？ 2022-12-29 09:31:18 |
| 我市職工醫(yī)保門診類費用，主要通過“個人賬戶 普通門診統(tǒng)籌 門診慢性病 門診特殊病”進行保障，在此基礎(chǔ)上，針對門診大額醫(yī)療費用，設(shè)置補助政策，具體規(guī)定為：對門診超過11000元，且在10萬元以內(nèi)的合規(guī)大額醫(yī)療費用，符合首診轉(zhuǎn)診規(guī)定的職工由補助基金支付60%。對未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，職工大額醫(yī)療費用補助基金支付比例降低20個百分點。職工大額醫(yī)療費用補助的首診、轉(zhuǎn)診規(guī)定與職工普通門診統(tǒng)籌一致。 2022-12-29 09:36:28 |
| 改革后職工醫(yī)保個人賬戶會有什么變化？ 2022-12-29 09:37:29 |
| 改革后個人原有個人賬戶金額仍記錄在本人醫(yī)保賬戶，只是個人賬戶新計入部分會有所變化。根據(jù)省《實施意見》要求，在職人員將于2023年1月調(diào)整到位，退休人員通過兩年時間過渡，在2024年1月調(diào)整到位。
具體為：自2023年1月1日起，在職人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為本人參保繳費基數(shù)的2%，按月劃入；退休人員個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一按照2022年12月本人個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)確定（2023年新增退休人員按本人初始養(yǎng)老金為計入基數(shù)、計入比例不變），按月定額劃入。2024年1月1日起，退休人員（不包括中華人民共和國成立前參加革命工作的老工人）個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。 2022-12-29 09:40:24 |
| 個人賬戶家庭成員共濟是指什么？ 2022-12-29 09:41:23 |
| 個人賬戶主要在三個方面實現(xiàn)家庭成員共濟：一是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用；二是可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用，醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材的范圍由省統(tǒng)一制定；三是可以用于參保人員參加職工大額醫(yī)療費用補助、長期護理保險、以靈活就業(yè)人員形式參加職工醫(yī)保等的個人繳費，以及用于本人、配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。
職工醫(yī)保個人賬戶使用及家庭共濟有關(guān)事項的實施細(xì)則根據(jù)省文件要求統(tǒng)一執(zhí)行，其中家庭共濟相關(guān)措施自2023年2月1日起施行。 2022-12-29 09:43:55 |
| 個人賬戶家庭成員共濟關(guān)系設(shè)立后，就醫(yī)購藥時，是出示就診人（被共濟人）的社?？ㄟ€是共濟人的社?？? 2022-12-29 09:44:40 |
| 出示就診人（被共濟人）社保卡或醫(yī)保電子憑證，即誰就醫(yī)就用誰的社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證。
家庭成員共濟的范圍僅限職工醫(yī)保個人賬戶，對由醫(yī)保統(tǒng)籌基金等其他基金承擔(dān)的部分是不能共濟給家人使用的。 2022-12-29 09:48:32 |