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| 關于加強常州市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構管理的通知 常醫(yī)保服務〔2020〕101號 |
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各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局），常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，局機關各處室，市醫(yī)保中心、市稽查支隊，各有關單位： 為貫徹落實《中共中央國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《省政府辦公廳關于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)〈關于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見〉的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號），全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，規(guī)范全市定點醫(yī)療機構和零售藥店（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構”）服務行為，切實維護參保人合法權益，確保醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關于進一步加強定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號）等文件，現(xiàn)就加強我市定點醫(yī)藥機構管理通知如下： 一、總體要求 （一）指導思想 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，堅持以人民健康為中心，深入踐行新發(fā)展理念。按照“放管服”改革要求，取消兩定資格審查事項，建立完善評估機制，進一步精簡材料、優(yōu)化流程，全市執(zhí)行統(tǒng)一的評估標準、協(xié)議文本及服務管理，加強監(jiān)督考核，健全能進能出的動態(tài)管理機制，加強醫(yī)療保障精細化管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人提供便捷高效的醫(yī)療保障服務。 （二）基本原則 1.寬進嚴管，依法規(guī)范。全市范圍內(nèi)凡依法設立達到評估標準的各類醫(yī)藥機構均可自愿向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出定點申請。醫(yī)療保障部門加強協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，依法依規(guī)嚴厲查處各種違法違規(guī)行為，強化放管結合，促進定點醫(yī)藥機構持續(xù)健康發(fā)展。 2.公平公正，公開透明。鼓勵和引導各種所有制性質、級別和類別的醫(yī)藥機構公平參與競爭，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構根據(jù)評估結果，結合醫(yī)藥機構服務能力，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。評估果進行社會公示，接受社會監(jiān)督。 3.優(yōu)化流程，精簡高效。精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限，積極推行“不見面”辦理模式，統(tǒng)一規(guī)范線上、線下辦理事項，提升醫(yī)療保障管理服務標準化水平。 4.分類管理，促進發(fā)展。兼顧衛(wèi)生健康服務規(guī)劃和參保人就醫(yī)購藥需求，支持社區(qū)衛(wèi)生服務機構、護理院、護理中心、養(yǎng)老機構（單位）的內(nèi)設醫(yī)療機構等承擔公共衛(wèi)生職能或民生實事項目的醫(yī)療機構及中醫(yī)類醫(yī)藥機構的建設和發(fā)展。 二、放寬定點范圍，實行負面清單管理 屬于以下范圍、不存在不予受理的情形，并達到我市定點醫(yī)藥機構評估標準（見附件1）的醫(yī)藥機構，可自愿申請醫(yī)療保障定點。定點醫(yī)藥機構評估標準由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療保障工作要求，結合我市實際進行動態(tài)調整并公布。 （一）醫(yī)療機構 取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構以及經(jīng)軍隊主管部門批準具有為民醫(yī)療服務資質的軍隊醫(yī)療機構： 1. 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復醫(yī)院。 2. ?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院、婦幼保健計劃生育服務中心。 3. 社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生保健所、醫(yī)務室、村衛(wèi)生室（所）。 4. 急救中心、急救站。 5. 安寧療護中心、血液透析中心。 6. 護理院、護理中心、康復醫(yī)療中心、養(yǎng)老機構的內(nèi)設醫(yī)療機構。 7. 其他符合國家、省、市醫(yī)療保障部門管理要求的醫(yī)療機構。 開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務、符合國家“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務協(xié)議管理范圍并具備申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務醫(yī)保協(xié)議基本條件的醫(yī)療機構可以通過其依托的實體醫(yī)療機構申請。 臨床檢驗中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學影像診斷中心等作為第三方服務提供機構可以與定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議并報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案后，為定點醫(yī)療機構提供相關服務。相關費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。 （二）零售藥店 取得《營業(yè)執(zhí)照》和《藥品經(jīng)營許可證》且在有效期內(nèi)的零售藥店，經(jīng)營范圍不超過《藥品經(jīng)營許可證》《食品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、消殺類物品、保健食品及特殊醫(yī)學用途配方食品。 互聯(lián)網(wǎng)藥店、有藥品網(wǎng)絡銷售業(yè)務或通過藥品網(wǎng)絡交易第三方平臺開展藥品網(wǎng)絡銷售的零售藥店，依托其實體藥店申請定點。 （三）不予受理情形 醫(yī)藥機構存在下列情形之一的，不予受理申請： 1. 以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護等非基本醫(yī)療服務為主要執(zhí)業(yè)范圍的。 2. 受相關部門行政處罰或責令整改，處于處罰期或整改期內(nèi)的。 3. 自愿終止服務協(xié)議但未滿原服務協(xié)議暫停期的。 4. 以弄虛作假等不正當手段申請定點，自查實之日起未滿3年的。 5. 醫(yī)藥機構因違反醫(yī)保有關法律法規(guī)，協(xié)議解除未滿3年或已滿3年但受醫(yī)保部門經(jīng)濟處罰未繳清的。 6. 原定點醫(yī)藥機構因法定代表人、主要負責人和實際控制人嚴重違法違規(guī)導致解除協(xié)議，未滿3年又成立新醫(yī)藥機構的。 7. 在聯(lián)合懲戒期內(nèi)的法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入失信人名單的。 8. 在未取得醫(yī)保定點前從事醫(yī)保相關活動的。 9. 醫(yī)療保障部門規(guī)定的其他不予受理的情形。 三、優(yōu)化經(jīng)辦服務，規(guī)范工作流程 推進全市定點管理服務標準化規(guī)范化，著力提高經(jīng)辦服務信息化水平，壓縮受理時限、減少受理環(huán)節(jié)、簡化申請材料，評估過程多方參與，評估結果公開公示，為服務對象提供便捷高效、公開透明的醫(yī)療保障服務。 （一）申請受理。申請醫(yī)療保障定點的醫(yī)藥機構可自愿向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出定點申請，通過線上或線下的方式按照要求提供申請材料（見附件2），醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應及時受理，對申請材料不全的醫(yī)藥機構，自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知。 （二）組織評估。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應組織評估小組或委托的第三方機構，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生等專業(yè)人員構成。評估分初次評估和聯(lián)網(wǎng)測試。 1.初次評估。自受理申請材料之日起，初次評估時間不超過20個工作日。申請醫(yī)療保障定點的醫(yī)藥機構按要求準備好初次評估材料（見附件3）及軟硬件設施。初次評估結果分為通過和不通過。對初次評估不通過的醫(yī)藥機構，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應告知其理由，醫(yī)藥機構自結果告知日起1個月后可重新提出定點申請。 2.聯(lián)網(wǎng)測試。初次評估通過的醫(yī)藥機構按要求申領PSAM卡并進行專網(wǎng)備案，領取許可證書，安裝軟、硬件及網(wǎng)絡。醫(yī)藥機構在完成信息系統(tǒng)及軟件改造工作后向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提交聯(lián)網(wǎng)測試申請，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構自申請之日起20個工作日內(nèi)進行聯(lián)網(wǎng)測試。聯(lián)網(wǎng)測試通過的醫(yī)藥機構視為評估合格。聯(lián)網(wǎng)測試不通過的醫(yī)藥機構，10個工作日后可再次提交聯(lián)網(wǎng)測試申請。再次聯(lián)網(wǎng)測試不通過的醫(yī)藥機構視為評估不合格。對評估不合格的醫(yī)藥機構，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應告知其理由，醫(yī)藥機構自結果告知日起1個月后可重新提出定點申請。 3.監(jiān)督公示。各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應將評估結果報同級醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構對各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構評估結果進行抽查復核。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構通過市醫(yī)療保障局官網(wǎng)，對評估合格的醫(yī)藥機構名單進行公示（公示期為5個工作日），接受社會監(jiān)督。 （三）簽訂協(xié)議。公示期間，接到相關投訴舉報的要認真調查核實，未經(jīng)核實或經(jīng)核實確實存在的，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構不得與相關醫(yī)藥機構簽訂服務協(xié)議。公示結束，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與公示無異議或經(jīng)核實無問題的醫(yī)藥機構經(jīng)協(xié)商談判后，于10個工作日內(nèi)簽訂服務協(xié)議。評估、談判結果僅供當次簽訂服務協(xié)議使用。因醫(yī)藥機構原因未在規(guī)定時間內(nèi)簽訂服務協(xié)議的，視同自動放棄。各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應及時將簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單報同級醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構匯總全市簽訂服務協(xié)議的定點醫(yī)藥機構名單后定期報市醫(yī)療保障行政部門。 （四）結果公布。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應于簽訂協(xié)議后10個工作日內(nèi)在市醫(yī)療保障局官網(wǎng)向社會公布新增定點醫(yī)藥機構信息（包括名稱、地址等），供參保人選擇。全市定點醫(yī)藥機構實行一地定點，全市互認。 四、明確權責義務，加強協(xié)議管理 各級醫(yī)療保障部門要強化協(xié)同聯(lián)動，按照“行政隸屬+屬地管理”原則，對定點醫(yī)藥機構實行服務協(xié)議管理。服務協(xié)議文本由市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一制定（見附件4），并根據(jù)醫(yī)療保障管理工作需要適時補充完善。協(xié)議期限一般為2年。協(xié)議履行期間，協(xié)議雙方協(xié)商簽訂的補充協(xié)議具有同等法律效力。 （一）規(guī)范定點醫(yī)藥機構管理 定點醫(yī)藥機構要遵循服務協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議約定的義務，切實承擔協(xié)議約定的責任，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障法規(guī)政策，增強醫(yī)藥服務可及性，為參保人提供優(yōu)質實惠的醫(yī)藥服務。 1.規(guī)范醫(yī)藥服務行為。定點醫(yī)藥機構應制定相應的內(nèi)部管理措施，規(guī)范醫(yī)藥機構、醫(yī)務人員醫(yī)藥服務行為，推行處方點評制度，促進合理診療、合理用藥、合理收費，配合醫(yī)療保障部門開展醫(yī)保日?；?、綜合考核、監(jiān)督檢查等工作，并按要求提供所需材料。 2.規(guī)范醫(yī)保結算服務。定點醫(yī)藥機構應嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目等目錄；根據(jù)國家醫(yī)療保障局制定的醫(yī)療保障信息業(yè)務編碼規(guī)則，及時準確維護定點醫(yī)療機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、定點零售藥店、醫(yī)保藥師等信息業(yè)務編碼；按要求上傳醫(yī)藥服務、醫(yī)保結算清單、收費明細等信息；按規(guī)定為參保人（含異地就醫(yī)人員）提供醫(yī)保結算服務，為符合規(guī)定的參保人提供轉診轉院等醫(yī)保服務，并對其真實性負責。 3.執(zhí)行醫(yī)保收付費政策。定點醫(yī)藥機構應規(guī)范醫(yī)藥價格收費，并根據(jù)我市基本醫(yī)療保險等相關醫(yī)療費用支付管理要求執(zhí)行各項收付費政策。對社會力量舉辦的醫(yī)療機構的醫(yī)療服務項目收費參照同類公立醫(yī)療機構指導價格執(zhí)行同等醫(yī)保支付政策，高于指導價格部分的費用基本醫(yī)療保險不予支付。 4.執(zhí)行集中采購政策。定點醫(yī)療機構應優(yōu)先使用國家、省和市集中采購中選藥品和耗材，在醫(yī)療保障行政部門認可的平臺上采購藥品、耗材，并如實記錄“進、銷、存”情況，及時上報執(zhí)行情況。 5.維護醫(yī)保信息安全。定點醫(yī)藥機構應做好與醫(yī)保有關的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關制度，保護參保人隱私。 6.加強醫(yī)保政策學習。定點醫(yī)藥機構應積極參加醫(yī)療保障部門組織的宣傳培訓，并定期在醫(yī)藥機構內(nèi)部組織工作人員參與醫(yī)保政策的學習培訓。 （二）規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機構管理 各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應認真履行協(xié)議約定的義務，切實承擔協(xié)議約定的責任，加大對定點醫(yī)藥機構協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對違反服務協(xié)議約定的，嚴格按照協(xié)議追究違約責任，對已查實違約的定點醫(yī)藥機構，適當增加檢查頻率，增強定點醫(yī)藥機構嚴格執(zhí)行醫(yī)保法規(guī)政策的自律意識。 1.完善流程管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構制定并完善全市統(tǒng)一的定點管理經(jīng)辦規(guī)程，指導轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構規(guī)范開展定點管理經(jīng)辦工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當根據(jù)經(jīng)辦規(guī)程要求完善申請受理、組織評估、協(xié)議簽訂、結果公示等流程管理，規(guī)范執(zhí)行服務協(xié)議。 2.強化基金管理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當根據(jù)全市醫(yī)療保障基金管理和支付管理要求嚴格執(zhí)行各項醫(yī)保支付政策，強化醫(yī)?；?、醫(yī)療救助資金等支出管理，加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保醫(yī)師、藥師動態(tài)管理，采取積分制、黑名單等制度，規(guī)范醫(yī)藥服務行為。通過智能審核、實時監(jiān)督等方式對定點醫(yī)藥機構進行定期和不定期稽核，并按協(xié)議約定及時向定點醫(yī)藥機構撥付醫(yī)保費用。轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應定期向同級醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構匯報基金管理情況，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構匯總各地基金管理情況后定期向市醫(yī)療保障行政部門匯報。 3.規(guī)范違約處理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構存在違約行為的，可根據(jù)違約情節(jié)輕重采取以下處理方式：約談、限期整改、暫停撥付結算費用、拒付費用、追回已支付的醫(yī)保費用、要求支付違約金、減少服務范圍、暫停服務協(xié)議、解除服務協(xié)議等措施規(guī)范管理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應加強地區(qū)協(xié)同，強化部門聯(lián)動，遇重大事項應向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構匯報，涉嫌違反相關法律法規(guī)和規(guī)章的，提請同級醫(yī)療保障行政部門處理或移送司法部門。 4.完善內(nèi)控制度。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應當依據(jù)經(jīng)辦規(guī)程建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)藥機構上傳費用的審核、稽核、撥付、結算和清算等崗位責任及風險防控機制。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構定期對轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構風險防控情況進行監(jiān)督和指導，發(fā)現(xiàn)風險隱患及時向市醫(yī)療保障行政部門匯報。 5.提供政策培訓。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應做好對定點醫(yī)藥機構醫(yī)保政策、管理制度、操作流程的宣傳培訓，提供醫(yī)保咨詢服務。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要加強對轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在政策執(zhí)行、工作流程等方面的培訓工作，確保全市各項醫(yī)保政策執(zhí)行到位，步調一致。 （三）強化醫(yī)保服務協(xié)議管理 1.實行分類管理 根據(jù)參保人實際需求及醫(yī)療保障管理工作需要，針對不同類型的醫(yī)藥機構，結合其服務規(guī)模、服務能力、服務質量、服務特色等特點實行分類管理，綜合確定其醫(yī)療保障服務范圍（見附件5），并結合定點醫(yī)藥機構的群眾滿意度、信用等級、綜合考核結果等因素進行差別化管理。 2.強化動態(tài)管理 （1）信息變更。定點醫(yī)藥機構涉及名稱、法定代表人/負責人、地址等事項發(fā)生變更，應及時向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提交變更證明材料，申請信息變更。定點醫(yī)藥機構因違規(guī)被調查、處理期間有關信息發(fā)生變化的，仍需向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提交材料，在調查或處理結束之前，暫緩辦理信息變更，不得申請終止服務協(xié)議。 （2）協(xié)議續(xù)簽。定點醫(yī)藥機構應于服務協(xié)議期滿前（服務協(xié)議期滿時仍處暫停期的醫(yī)藥機構順延至暫停期滿前）向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出續(xù)簽協(xié)議申請。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構就協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行和綜合考核等情況決定續(xù)簽或退出。協(xié)商一致的可續(xù)簽服務協(xié)議，未達成一致的不再續(xù)簽服務協(xié)議。 （3）中止或終止。定點醫(yī)藥機構經(jīng)相關行政部門批準暫停醫(yī)藥服務或其他原因需中止醫(yī)保服務的，應當向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出書面申請，中止醫(yī)保服務協(xié)議原則上不超過6個月，超過6個月無特殊原因未恢復正常服務的視為自動終止服務協(xié)議。定點醫(yī)藥機構出現(xiàn)撤銷、關閉或其他不能提供醫(yī)保服務的情形，應向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構備案，雙方終止服務協(xié)議。 3.實施績效管理 根據(jù)定點醫(yī)藥機構執(zhí)行服務協(xié)議等情況進行年度綜合考核。綜合考核結果與預留費用返還、醫(yī)療費用結算、醫(yī)療保障服務范圍調整、協(xié)議續(xù)簽、協(xié)議暫停、協(xié)議解除等掛鉤。定點醫(yī)藥機構年度綜合考核辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。 五、加強監(jiān)督管理，嚴打欺詐騙保 加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設，完善定點醫(yī)藥機構退出機制，強化醫(yī)療保障行政部門在協(xié)議管理、費用監(jiān)管、稽查審核方面的監(jiān)督管理職能。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保基金安全高效、合理使用。 （一）完善退出機制 制定定點醫(yī)藥機構履行協(xié)議負面管理清單，對涉及嚴重違反協(xié)議管理規(guī)定的，明確暫停和解除協(xié)議的情形并規(guī)范處罰標準。 1.暫停。發(fā)生下列情形之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構予以暫停服務協(xié)議，暫停時間不超過9個月。 （1）對醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藱嘁婵赡茉斐奢^大風險的。 （2）未按規(guī)定提供有關數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實造成較大影響的。 （3）被其他相關部門責令整改，處于整改期內(nèi)的。 （4）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機構在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題，需要暫停協(xié)議的。 （5）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當暫停的情形。 2.解除。發(fā)生以下行為之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構應解除服務協(xié)議，并向社會公布解除協(xié)議醫(yī)藥機構名單，對查實具有騙取醫(yī)?；鸬冗`規(guī)行為的醫(yī)師、護士、藥師，視情節(jié)輕重程度給予停止1-5年醫(yī)保結算資格的處理，并由醫(yī)療保障行政部門將違規(guī)行為通報衛(wèi)生健康等行政部門。 （1）發(fā)生《關于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確保基金安全有關工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）列舉的違約行為或《關于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）列舉的欺詐騙保行為的。 （2）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。 （3）經(jīng)檢查未達到定點醫(yī)藥機構評估標準且未在限改期內(nèi)整改到位的。 （4）連續(xù)兩年年度綜合考核不合格的。 （5）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應當解除的情形。 （二）加強行政監(jiān)管 建立全市統(tǒng)一的基金監(jiān)管體系，加強行政監(jiān)督職能。市醫(yī)療保障行政部門對轄市（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門定點管理工作進行指導和監(jiān)督，轄市（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門如遇重大事項應及時向市醫(yī)療保障行政部門匯報。各級醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范同級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構和定點醫(yī)藥機構行為，督促醫(yī)療保障經(jīng)辦機構依法依規(guī)嚴厲查處各種違規(guī)行為。 1. 加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構在申請受理、組織評估、協(xié)議簽訂、結果公布、協(xié)議管理過程的規(guī)范性、合法性等方面進行監(jiān)督，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構的內(nèi)控制度建設、醫(yī)保費用的審核和撥付流程等進行監(jiān)督。 2. 依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)藥機構的協(xié)議履行情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)療服務行為、購買第三方服務等進行監(jiān)督。 3. 拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)藥機構進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題。 4. 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構發(fā)生的違規(guī)違法行為及時糾正、查處，并依法依規(guī)對相關人員實行追責、問責，涉嫌違法犯罪的移交司法部門處理。 5. 定點醫(yī)藥機構發(fā)生的違規(guī)違法問題及時糾正、查處，并視情節(jié)輕重，分別以采取以下處理方式：責成醫(yī)療保障經(jīng)辦機構追回已撥付的醫(yī)保費用、中止相關醫(yī)務人員為參保人提供服務、暫停或解除定點醫(yī)藥機構協(xié)議。依據(jù)法律法規(guī)對定點醫(yī)藥機構進行行政處罰。涉及其他部門的，移交相關部門處理；涉嫌違法犯罪的移交司法部門處理。 （三）強化綜合監(jiān)管 加強與紀委監(jiān)委以及衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、信用等部門的信息互通、互聯(lián)、共享，做到“一案多查”、“一案多處”。對涉嫌跨部門違法違規(guī)案件，及時商請相關部門提前介入調查處理。對涉嫌犯罪的案件，及時移送司法機關追究刑事責任。全面落實定點醫(yī)藥機構失信行為懲戒暫行辦法，推行分類懲戒機制，推進信用聯(lián)合懲戒。 六、其他 1.本通知自2021年1月1日起全市執(zhí)行，我市以前有關規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。 2.本通知實施前已簽訂服務協(xié)議的醫(yī)藥機構應在2021年12月31日前按要求實現(xiàn)全市互通刷卡業(yè)務，不能完成的應積極整改，協(xié)議到期后仍不能完成的將不再續(xù)簽服務協(xié)議。 3.上述醫(yī)藥機構如涉及名稱、法定代表人/負責人、地址三項之一變更或中止、暫停服務協(xié)議期滿后申請恢復的，須按照本通知規(guī)定的評估標準重新評估（溧陽、金壇地區(qū)定點醫(yī)藥機構如地址不變的，可按照原面積評估標準評估），經(jīng)評估合格的方可繼續(xù)履行服務協(xié)議。 附件：1. 醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構評估標準 2. 申請材料 3. 初次評估材料 4. 常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議（2021版）、常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務協(xié)議（2021版） 5. 醫(yī)療保障服務范圍及基本規(guī)則 常州市醫(yī)療保障局 2020年12月22日 （此件公開發(fā)布） |