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        信息名稱:關(guān)于印發(fā)《常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務積分管理實施細則》的通知
        索 引 號:014109315/2017-00155
        法定主動公開分類:社會救助 公開方式:主動公開
        文件編號:常人社發(fā)(2017)252號 發(fā)布機構(gòu):市人社局
        生成日期:2017-10-19 公開日期:2017-10-20 廢止日期:有效
        內(nèi)容概述:印發(fā)《常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務積分管理實施細則》
        關(guān)于印發(fā)《常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務積分管理實施細則》的通知
        常人社發(fā)(2017)252號

        各有關(guān)單位:

        現(xiàn)將《常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務積分管理實施細則》印發(fā)給你們,請認真貫徹執(zhí)行。

        常州市人力資源和社會保障局

        2017年10月19日

        (此件公開發(fā)布)

         

                            常州市市本級基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務積分管理實施細則

        為貫徹實施《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務管理暫行辦法》(常人社發(fā)〔2016〕299號)文件精神,結(jié)合我市市本級醫(yī)療保險管理工作的實際情況,制定本實施細則。

        一、計分辦法

        醫(yī)師醫(yī)保服務實行積分管理,由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務按自然年度進行考核,定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務年度考核得分納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核范圍。

        考核按醫(yī)師所在定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)計,每年度初始積分為100分,定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務年度扣分為該醫(yī)療機構(gòu)中所有醫(yī)師年度平均扣分值(定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務年度扣分=年度扣分總數(shù)/定點醫(yī)療機構(gòu)年度平均醫(yī)師數(shù)),定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務得分=初始積分-定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務年度扣分,定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務得分為零時,則不再扣分。積分和扣分不跨年度累計。

        醫(yī)師醫(yī)保服務有違規(guī)行為的,按以下規(guī)則扣除相應分值:

        (一)醫(yī)師醫(yī)保服務有下列違規(guī)行為之一的,每次扣1分:

        1.違反藥品限量(品種)管理規(guī)定超量(品種)配藥的;

        2.無診療相關(guān)(門急診就診、中草藥熬制、義齒制作等)就診登記或就診登記不全的;

        3.分解收費、超標準收費、無標準收費、套用收費標準等違反物價政策收費的;

        4.醫(yī)療收費與病歷記錄、醫(yī)療操作不符的;

        5.未按規(guī)定核驗就診人員身份,導致冒名門診就醫(yī)的;

        6.醫(yī)療文書書寫不及時、不完整、不規(guī)范的;

        7.不按規(guī)定查看既往門診就診記錄,導致重復配藥、重復檢查的;

        8.使用由參保人員自費的藥品、醫(yī)療服務項目或醫(yī)用材料等,被參保人員投訴未履行告知義務的;

        9.讓住院參保人員帶醫(yī)療檢查或治療項目出院的;

        10.其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

        (二)醫(yī)師醫(yī)保服務有下列違規(guī)行為之一的,每次扣5分:

        1.違反醫(yī)學診療常規(guī)進行不合理檢查、不合理治療、不合理用藥的;

        2.未按藥品限定支付范圍用藥的;

        3.將非醫(yī)保支付的藥品、診療項目、醫(yī)用材料等醫(yī)療費用串換納入醫(yī)保支付的;

        4.將非醫(yī)保支付的意外傷害類費用納入醫(yī)保支付的;

        5.拒不配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)相關(guān)稽核檢查的;

        6.其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

        (三)醫(yī)師醫(yī)保服務有下列違規(guī)行為之一的,每次扣10分:

        1.分解住院的;

        2.降低入院標準收治病人的;

        3.病人未達臨床痊愈標準即要求病人出院或者已經(jīng)達臨床痊愈標準后延遲辦理出院的;

        4.掛床、空床住院的;

        5.醫(yī)務人員實際工作量明顯與上傳數(shù)據(jù)業(yè)務量不符的;

        6.其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

        (四)醫(yī)師醫(yī)保服務有下列違規(guī)行為之一的,每次扣30分:

        1.未嚴格進行身份和證件識別,出現(xiàn)冒名住院的;

        2.無正當理由推諉符合住院條件的參保人員就診的;

        3.為參保人員提供醫(yī)療服務過程中,出現(xiàn)醫(yī)療責任事故造成參保人員嚴重傷害的;

        4.串通非定點醫(yī)藥機構(gòu),為其提供代刷卡業(yè)務的;

        5.其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

        (五)醫(yī)師醫(yī)保服務有下列違規(guī)行為之一的,每次扣50分:

        1.經(jīng)衛(wèi)生計生行政部門檢查考核不合格,被暫停執(zhí)業(yè)活動的;

        2.因違規(guī)被定點醫(yī)療機構(gòu)停止處方權(quán)的;

        3.因違規(guī)被媒體曝光等造成嚴重不良社會影響的;

        4.其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

        (六)醫(yī)師醫(yī)保服務有下列違規(guī)行為之一的,每次扣100分:

        1.被衛(wèi)生計生行政主管部門吊銷醫(yī)師、助理醫(yī)師或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書,或者注銷注冊、收回執(zhí)業(yè)證書的;

        2.以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取醫(yī)?;鹬С龅?;

        3.故意曲解醫(yī)保政策和管理規(guī)定,挑動參保人員集體上訪,造成惡劣影響的;

        4.其他類似性質(zhì)、情節(jié)違規(guī)的。

        二、扣分規(guī)則

        (一)對一個違規(guī)案例出現(xiàn)多種違規(guī)情形的,按違規(guī)情形不同,疊加扣分。

        (二)對同一個違規(guī)行為多次出現(xiàn)的,按次數(shù)疊加扣分。

        三、積分管理

        (一)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月定期統(tǒng)計各定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務扣分情況,并通過書面或者醫(yī)保協(xié)議約定的渠道告知定點醫(yī)療機構(gòu)。定點醫(yī)療機構(gòu)對扣分存在異議的,可在接到告知之日起10個工作日內(nèi)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出異議,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應認真對待并給予定點醫(yī)療機構(gòu)回復,必要時組織專家合議后作出決定。

        (二)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按年度計算各定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務得分,并納入定點醫(yī)療機構(gòu)年度考核范圍內(nèi),報市人力資源和社會保障行政部門備案。

        1.定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務得分低于80分的,該定點醫(yī)療機構(gòu)不參與本年度評優(yōu);

        2.定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務得分低于70分的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將該機構(gòu)納入重點監(jiān)控范圍,第二年采取增加現(xiàn)場稽核次數(shù)等措施加強監(jiān)管;

        3.定點醫(yī)療機構(gòu)年度醫(yī)師醫(yī)保服務得分低于60分的,暫停該定點醫(yī)療機構(gòu)扣分最多的醫(yī)師醫(yī)保服務一個月;

        4.醫(yī)師年度內(nèi)累計扣分50分以上的,醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將對該醫(yī)師的醫(yī)保服務行為納入重點監(jiān)控范圍,重點監(jiān)控其醫(yī)療行為;

        5.醫(yī)師單次扣分50分以上或年度內(nèi)累計扣分達到100分的,可視情節(jié)輕重,暫停該醫(yī)師醫(yī)保服務1-12個月;


        6.醫(yī)師單次扣分100分的,或者醫(yī)保協(xié)議期內(nèi)被暫停服務資格兩次或累計暫停服務資格三次的,取消該醫(yī)師醫(yī)保服務資格。

        積極探索將醫(yī)師醫(yī)保服務納入社會信用體系建設中,開展醫(yī)師個人誠信記錄建設。

        四、其他事宜

        本實施細則自2017年1月1日起執(zhí)行。

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