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關于印發(fā)《常州市市本級職工醫(yī)保、居民
醫(yī)保一般診療費結算管理暫行辦法》的通知
各轄市（區(qū)）人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生局，各有關單位:
現(xiàn)將《常州市市本級職工醫(yī)保、居民醫(yī)保一般診療費結算管理辦法》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
二〇一二年六月二十日
主題詞：社會保障 醫(yī)療保險一般診療費 結算 通知
常州市人力資源和社會保障局 2012年6月21日印發(fā)
共印30份
附件：
常州市市本級職工醫(yī)保、居民醫(yī)保一般
診療費結算管理暫行辦法
第一條 根據(jù)《關于貫徹<江蘇省物價局、省衛(wèi)生廳、省人力資源和社會保障廳關于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構設立“一般診療費”項目的通知>的通知》(常價醫(yī)〔2012〕21號)精神，為做好職工醫(yī)保、居民醫(yī)保一般診療費結算管理工作，結合我市市本級實際，制定本辦法。
第二條 一般診療費按照在總額控制前提下合理結算的原則進行補償?？傤~控制即暫定以實行基本藥物制度的基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構（以下簡稱“基層醫(yī)療機構”）2011年度職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門急診人次為基數(shù)，按照常價醫(yī)〔2012〕21號文件核定的一般診療費單次收費標準，分別計算出職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹂捎糜诮Y算基層醫(yī)療機構一般診療費總額控制資金；合理結算即對各基層醫(yī)療機構全年發(fā)生的一般診療費，按照其有效工作量，在總額控制前提下進行結算。
第三條根據(jù)年度預算，總額控制資金中的80%部分預撥給各基層醫(yī)療機構；其余部分用于年度內(nèi)新定點基層醫(yī)療機構預撥款以及年終決算資金等。
第四條一般診療費結算按照年初預算、按季預撥、年終決算的程序進行。
每年1月底前，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構測算并編制各基層醫(yī)療機構當年一般診療費年度預算標準。每年年度預算標準原則上按該機構上年度年終決算確定的額度進行測算編制，其中2012年度各基層醫(yī)療機構一般診療費年度預算標準原則上按該機構2011年度相關期間職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的門急診人次進行測算編制。
每個季度的第1個月，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)預算標準預撥資金到各基層醫(yī)療機構。
次年1月底前，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構對各基層醫(yī)療機構上年度發(fā)生的一般診療費進行決算，決算標準主要依據(jù)各機構實際上傳數(shù)據(jù)、平均門急診人次人頭比、門急診人頭增幅等因素綜合確定。
第五條對于年度內(nèi)新定點的基層醫(yī)療機構，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)其機構類型、規(guī)模以及服務履蓋人群等因素，參照同類基層醫(yī)療機構確定預算標準。對于年度內(nèi)注銷的基層醫(yī)療機構，由市醫(yī)保經(jīng)辦機構對已預撥資金進行清算。
第六條 市醫(yī)保經(jīng)辦機構應當通過簽訂服務協(xié)議等形式，明確預撥資金的性質、用途以及清算等事宜。對各基層醫(yī)療機構上傳的一般診療費，市醫(yī)保經(jīng)辦機構應當加強日常監(jiān)控，對審核中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)例數(shù)應按規(guī)定或約定進行剔除。
第七條各基層醫(yī)療機構應當規(guī)范診療行為，嚴格按照常價醫(yī)〔2012〕21號文件規(guī)定上傳一般診療費，不得采取拆分上傳、空傳等違規(guī)手段，同時不得推諉參?；颊?。各基層醫(yī)療機構對基本公共衛(wèi)生服務項目，不得上傳一般診療費項目?；鶎?/span>醫(yī)療機構以欺詐、偽造證明材料或其他手段騙取職工醫(yī)保、居民醫(yī)?；鹬С龅模罁?jù)《社會保險法》等法律法規(guī)規(guī)定處理。
第八條本辦法自2012年3月1日起施行。金壇市、溧陽市和武進區(qū)可結合本地實際情況，制定具體實施辦法。
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