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        信息名稱:關(guān)于調(diào)整市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)定額的通知
        索 引 號(hào):01410963x/2013-00022
        法定主動(dòng)公開分類: 公開方式:主動(dòng)公開
        文件編號(hào):常財(cái)社〔2013〕28號(hào) 發(fā)布機(jī)構(gòu):市財(cái)政局
        生成日期:2013-05-21 公開日期:2013-06-03 廢止日期:有效
        內(nèi)容概述:從2013年7月1日起,對(duì)市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)定額及定額分配作適當(dāng)調(diào)整,門診費(fèi)用報(bào)銷、住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的交納與醫(yī)療費(fèi)給付等仍按《市政府關(guān)于印發(fā)〈常州市市區(qū)行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)管理辦法〉的通知》(常政發(fā)〔2011〕170號(hào))執(zhí)行,資金來源由原渠道解決。
        關(guān)于調(diào)整市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)定額的通知
        常財(cái)社〔2013〕28號(hào)

        市各部委辦局、市各公司、直屬單位:

            《關(guān)于市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女實(shí)行新的住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(常政辦發(fā)〔2000〕63號(hào))自2000年6月執(zhí)行以來,市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女大病就醫(yī)得到了切實(shí)保障。為進(jìn)一步做好行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險(xiǎn)工作,結(jié)合近幾年住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際支出情況,決定從2013年7月1日起,對(duì)市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)定額及定額分配作適當(dāng)調(diào)整,即:統(tǒng)籌費(fèi)定額由每人每年500元調(diào)整為530元,由父母雙方單位各負(fù)擔(dān)265元;其中門診統(tǒng)籌費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)仍保持380元不變,住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)從120元調(diào)整為150元。門診費(fèi)用報(bào)銷、住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的交納與醫(yī)療費(fèi)給付等仍按《市政府關(guān)于印發(fā)〈常州市市區(qū)行政事業(yè)單位職工子女統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)管理辦法〉的通知》(常政發(fā)〔2011〕170號(hào))執(zhí)行,資金來源由原渠道解決。

            以上通知,請(qǐng)各單位遵照?qǐng)?zhí)行。

            附件:常州市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法 

        常州市財(cái)政局

        2013年5月21日

        附件

        常州市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法    

            為解決常州市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女的醫(yī)療保障問題,減輕職工因子女疾病所帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),進(jìn)一步完善我市多層次的醫(yī)療保障體系,特調(diào)整完善行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險(xiǎn)辦法。具體辦法如下:

            一、參保對(duì)象

            凡市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女,戶口在常州市區(qū)、自出生滿30天(已出院)至18周歲的學(xué)齡前兒童和小學(xué)、初中、高中學(xué)生(含職業(yè)高中)。

            二、保險(xiǎn)費(fèi)交納與醫(yī)療費(fèi)給付辦法

            (一)保險(xiǎn)期間為一年,自當(dāng)年度7月1日零時(shí)起至次年6月30日24時(shí)止。

            (二)保險(xiǎn)費(fèi)

            保險(xiǎn)費(fèi)每個(gè)子女每年150元,由經(jīng)費(fèi)管理單位統(tǒng)一向中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司常州分公司辦理投保手續(xù)。投保時(shí)附家長(zhǎng)及子女名單。

            (三)醫(yī)療費(fèi)給付辦法

            每人保險(xiǎn)金額120000元。

            醫(yī)療費(fèi)實(shí)行分級(jí)給付,給付比例如下:

            0-10000元部分            85%

            10000-30000元部分        90%

            30000-80000元部分        95%

            80000元以上部分          97%

            例如:某兒童在一次住院治療中共花去醫(yī)療費(fèi)10.5萬元,經(jīng)保險(xiǎn)公司審核,符合保險(xiǎn)費(fèi)給付范圍的費(fèi)用為9.5萬元,則給付醫(yī)療費(fèi)分段計(jì)算為:

            10000×85%+20000×90%+50000×95%+15000×97%=88550元

            (四)醫(yī)療費(fèi)給付范圍

            被保險(xiǎn)人在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行住院治療,保險(xiǎn)公司對(duì)每次住院發(fā)生的政府基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用,按約定的給付比例給付醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金。具體指下列費(fèi)用:

            1.住院醫(yī)療費(fèi)用:即住院期間的治療費(fèi)、檢查費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、藥費(fèi)和床位費(fèi)(每日床位費(fèi)以30元為限);

            2.特定門診費(fèi)用:即出院后惡性腫瘤的放療、化療費(fèi);接受重大臟器移植手術(shù)前的透析費(fèi)和手術(shù)后的抗排異藥物費(fèi)。

            下列費(fèi)用不屬于保險(xiǎn)公司給付范圍:

            掛號(hào)費(fèi)、救護(hù)車費(fèi)、就醫(yī)差旅費(fèi)、住院期間的伙食費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、陪客護(hù)理費(fèi),除燒傷以外的整容整形費(fèi)和矯形工具費(fèi)用,醉酒,斗毆,主動(dòng)吸食或注射毒品等違法行為造成的醫(yī)療費(fèi)用,衛(wèi)生、醫(yī)療行政部門規(guī)定應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。(具體內(nèi)容詳見保險(xiǎn)公司條款)

            (五)治療醫(yī)院

            被保險(xiǎn)人可在市區(qū)范圍內(nèi)二級(jí)(含)以上公立醫(yī)療單位住院治療。在外地遇急病不在此限。被保險(xiǎn)人因醫(yī)療條件限制,確需轉(zhuǎn)入非保險(xiǎn)公司指定醫(yī)院進(jìn)行治療,必須有轉(zhuǎn)出醫(yī)院相應(yīng)科室副主任醫(yī)師及以上級(jí)別醫(yī)師簽署的會(huì)診報(bào)告及轉(zhuǎn)院證明,并加蓋轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(科)公章,并須及時(shí)以書面形式通知保險(xiǎn)公司。

            三、其他

            (一)醫(yī)療單位對(duì)被保險(xiǎn)人遵守積極治療和合理用藥、合理檢查原則。對(duì)不負(fù)責(zé)任、耽誤治療或?yàn)E開藥、濫檢查的醫(yī)療單位,保險(xiǎn)公司會(huì)同有關(guān)部門鑒定后,將停止該醫(yī)院的定點(diǎn)醫(yī)院資格。

            (二)常州市級(jí)行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象若發(fā)生以下特殊情況,保險(xiǎn)公司將進(jìn)行給付,同時(shí)須按季向常州市財(cái)政局上報(bào)給付明細(xì)清單。具體如下:

            1.新生兒出生之日起3個(gè)月內(nèi),其法定監(jiān)護(hù)人所在單位按規(guī)定辦理參保繳費(fèi)手續(xù)的,可自出生之日起享受“行政事業(yè)單位職工子女住院醫(yī)療保險(xiǎn)”待遇。

            2.參保人在保險(xiǎn)年度畢業(yè)即將進(jìn)入高校學(xué)習(xí),針對(duì)此類對(duì)象出現(xiàn)的醫(yī)療保險(xiǎn)空白期,將延長(zhǎng)保險(xiǎn)期三個(gè)月。

            (三)本辦法具體條款由中國(guó)太平洋人壽保險(xiǎn)股份有限公司常州分公司負(fù)責(zé)解釋。

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