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各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障局（分局）、衛(wèi)生健康局，市社保中心，各有關(guān)單位：
為有效實(shí)現(xiàn)重特大疾病醫(yī)保精準(zhǔn)支付，推動(dòng)2019年國家醫(yī)保談判藥品（以下簡稱談判藥品）落地，提高醫(yī)療保障可及性，根據(jù)《國家醫(yī)保局國家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2019年國家醫(yī)保談判藥品落地工作的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕73號）、《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)特藥管理的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕124號）等文件規(guī)定，現(xiàn)就完善我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策明確如下：
一、完善門診支付政策，做好待遇銜接
對部分使用周期較長、療程費(fèi)用較高、適于門診治療且未納入省特藥范圍管理的限特定腫瘤治療的藥品（含部分我市已參照省特藥管理的抗癌藥），結(jié)合藥品臨床使用特點(diǎn)、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況等因素，建立我市特定病藥品目錄（見附件1），并調(diào)整門診大病藥品目錄范圍（見附件2）。
一個(gè)年度內(nèi)，參保人員門診發(fā)生的符合規(guī)定的特定病藥品費(fèi)用，在最高限額10萬元以內(nèi)的部分，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)（含大病保險(xiǎn)）基金根據(jù)國家談判價(jià)、省定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)（現(xiàn)行藥品目錄內(nèi)同一通用名及劑型的藥品低于國家談判價(jià)、省定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)際價(jià)格），按職工醫(yī)保65%，居民醫(yī)保55%支付，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)分擔(dān)比例為5:1，其他費(fèi)用由參保人員個(gè)人承擔(dān)。醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整基金支付比例、最高限額等標(biāo)準(zhǔn)。參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的特定病藥品費(fèi)用，按住院待遇結(jié)算。
參保人員異地就醫(yī)待遇標(biāo)準(zhǔn)、特定人群待遇銜接等參照我市有關(guān)省特藥管理規(guī)定執(zhí)行。
二、加強(qiáng)用藥管理，確保規(guī)范使用
衛(wèi)生健康部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理和指導(dǎo)，完善國家談判藥品用藥指南和規(guī)范，規(guī)范診療行為，促進(jìn)合理用藥。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要同步加強(qiáng)用藥管理，確保談判藥品合理、規(guī)范使用。
強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行主體責(zé)任，特定病藥品實(shí)行“定醫(yī)院、定醫(yī)師、定方案”管理。參保人員須經(jīng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)師確診，且符合國家藥品目錄醫(yī)保支付的規(guī)定，在辦理特定病藥品手續(xù)后可按規(guī)定在選定的三級定點(diǎn)治療醫(yī)院直接結(jié)算特定病藥品的費(fèi)用。特定病藥品的處方醫(yī)生須經(jīng)其所在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦并在市社保中心備案，未經(jīng)備案的醫(yī)師開具的特定病藥品處方基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
發(fā)揮定點(diǎn)零售藥店在特定病藥品供應(yīng)保障中的積極作用，推動(dòng)雙通道建設(shè)，我市特藥定點(diǎn)藥店應(yīng)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好特定病藥品供應(yīng)保障及待遇支付工作，確保參保人員及時(shí)享受醫(yī)保政策。
三、強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購使用責(zé)任，保障藥品供應(yīng)
各級醫(yī)保、衛(wèi)生健康等部門要根據(jù)職責(zé)指導(dǎo)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時(shí)配備、合理使用，不得以醫(yī)?？傤~控制、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄數(shù)量限制、藥占比為由影響特定病藥品配備、使用。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)目錄調(diào)入、調(diào)出藥品情況，及時(shí)召開專門的藥事管理會(huì)議，對本醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥目錄進(jìn)行調(diào)整和優(yōu)化。逐步建立健全醫(yī)保藥品目錄調(diào)整與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備聯(lián)動(dòng)長效機(jī)制。
四、完善總額預(yù)算，優(yōu)化支付管理
各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要科學(xué)測算、周密組織，在確?；鸢踩退幤泛侠硎褂玫那疤嵯?，積極優(yōu)化支付方式，完善總額控制辦法，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新納入特定病藥品的品種不占當(dāng)年醫(yī)保總額，第二年根據(jù)上年度使用情況合理調(diào)整醫(yī)保總額。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用特定病藥品不列入門診次均費(fèi)用增幅、門診次均藥品費(fèi)用增幅和醫(yī)保門診次均費(fèi)用等考核范圍。
五、加強(qiáng)監(jiān)督考核，規(guī)范兩定管理
各級醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立國家談判藥及特定病藥品使用情況監(jiān)測機(jī)制，加強(qiáng)對國家談判藥配備、使用和支付等情況的統(tǒng)計(jì)監(jiān)測，要將特定病藥品的配供和使用情況、服務(wù)管理、基金結(jié)算等納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理范圍，與年終醫(yī)保資金結(jié)算掛鉤。同時(shí)，加大違規(guī)懲戒力度，健全失信行為懲戒管理措施，建立用藥跟蹤機(jī)制，維護(hù)基金安全。
六、其他事項(xiàng)
本通知自2020年4月1日起實(shí)施，已辦理特定病藥品手續(xù)的參保人員因信息系統(tǒng)改造未能實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算的，可憑社會(huì)保障卡、藥品費(fèi)用發(fā)票等相關(guān)材料在信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算后至各醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或原購藥的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)報(bào)銷或重新結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
附件：1.
基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病藥品目錄
2. 新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病用藥目錄
常州市醫(yī)療保障局 常州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2020年2月21日
（此件公開發(fā)布）
附件1
基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病藥品目錄
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序號
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藥品名稱
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劑型
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備注
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說明
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1
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西妥昔單抗
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注射劑
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限RAS基因野生型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌。
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限醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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2
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帕妥珠單抗
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注射劑
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限以下情況方可支付，且支付不超過12個(gè)月：1. HER2陽性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新輔助治療。2. 具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)HER2陽性早期乳腺癌患者的輔助治療。
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限醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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3
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信迪利單抗
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注射劑
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限至少經(jīng)過二線系統(tǒng)化療的復(fù)發(fā)或難治性經(jīng)典型霍奇金淋巴瘤的患者。
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限醫(yī)療機(jī)構(gòu)
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4
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阿來替尼
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口服常釋劑型
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限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。
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5
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培唑帕尼
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口服常釋劑型
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限晚期腎細(xì)胞癌患者的一線治療和曾經(jīng)接受過細(xì)胞因子治療的晚期腎細(xì)胞癌的治療。
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6
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阿帕替尼
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)的晚期胃腺癌或胃-食管結(jié)合部腺癌患者。
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7
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呋喹替尼
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口服常釋劑型
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限轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的三線治療。
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8
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吡咯替尼
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口服常釋劑型
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限表皮生長因子受體2（HER2）陽性的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的二線治療。
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9
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蘆可替尼
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口服常釋劑型
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限中?；蚋呶５脑l(fā)性骨髓纖維化（PMF）、真性紅細(xì)胞增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PPV-MF）或原發(fā)性血小板增多癥繼發(fā)的骨髓纖維化（PET-MF）的患者。
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10
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奧拉帕利
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口服常釋劑型
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限鉑敏感的復(fù)發(fā)性上皮性卵巢癌、輸卵管癌或原發(fā)性腹膜癌患者。
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11
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阿法替尼
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口服常釋劑型
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1. 具有EGFR基因敏感突變的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌，既往未接受過EGFR-TKI治療。2. 含鉑化療期間或化療后疾病進(jìn)展的局部晚期或轉(zhuǎn)移性鱗狀組織學(xué)類型的非小細(xì)胞肺癌。
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12
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奧希替尼
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口服常釋劑型
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限既往因表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療時(shí)或治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，并且經(jīng)檢驗(yàn)確認(rèn)存在EGFR T790M 突變陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌成人患者。
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13
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安羅替尼
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口服常釋劑型
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限既往至少接受過2種系統(tǒng)化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。
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14
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克唑替尼
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口服常釋劑型
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限間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性的局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者或ROS1陽性的晚期非小細(xì)胞肺癌患者。
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15
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塞瑞替尼
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口服常釋劑型
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接受過克唑替尼治療后進(jìn)展的或者對克唑替尼不耐受的間變性淋巴瘤激酶（ALK）陽性局部晚期或轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者。
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16
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阿昔替尼
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口服常釋劑型
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限既往接受過一種酪氨酸激酶抑制劑或細(xì)胞因子治療失敗的進(jìn)展期腎細(xì)胞癌(RCC)的成人患者。
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17
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瑞戈非尼
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口服常釋劑型
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1. 肝細(xì)胞癌二線治療；2. 轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌三線治療；3. 胃腸道間質(zhì)瘤三線治療。
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18
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舒尼替尼
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口服常釋劑型
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1. 不能手術(shù)的晚期腎細(xì)胞癌（RCC)；2. 甲磺酸伊馬替尼治療失敗或不能耐受的胃腸間質(zhì)瘤（GIST)；3. 不可切除的，轉(zhuǎn)移性高分化進(jìn)展期胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（pNET）成人患者。
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19
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伊布替尼
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口服常釋劑型
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1. 既往至少接受過一種治療的套細(xì)胞淋巴瘤（MCL）患者的治療；2. 慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治療。
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20
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維莫非尼
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口服常釋劑型
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治療經(jīng)CFDA批準(zhǔn)的檢測方法確定的BRAF
V600突變陽性的不可切除或轉(zhuǎn)移性黑色素瘤。
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21
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伊沙佐米
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口服常釋劑型
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1. 每2個(gè)療程需提供治療有效的證據(jù)后方可繼續(xù)支付；2. 由三級醫(yī)院血液專科或血液?？漆t(yī)院醫(yī)師處方；3. 與來那度胺聯(lián)合使用時(shí)，只支付伊沙佐米或來那度胺中的一種。
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附件2
新增基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病用藥目錄
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序號
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藥品名稱
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劑型
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備注
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門診大病標(biāo)志
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1
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奧曲肽
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微球注射劑
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限胃腸胰內(nèi)分泌腫瘤、肢端肥大癥，按說明書用藥。
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惡性腫瘤
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2
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阿扎胞苷
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注射劑
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成年患者中1. 國際預(yù)后評分系統(tǒng)（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生異常綜合征（MDS)；2. 慢性粒-單核細(xì)胞白血?。?/span>CMML)；3. 按照世界衛(wèi)生組織（WHO）分類的急性髓系白血?。?/span>AML）、骨髓原始細(xì)胞為20-30%伴多系發(fā)育異常的治療。
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惡性腫瘤
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3
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培門冬酶
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注射劑
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兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者的一線治療。
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惡性腫瘤
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4
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硫培非格司亭
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注射劑
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限前次化療曾發(fā)生重度中性粒細(xì)胞減少合并發(fā)熱的患者。
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惡性腫瘤
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