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各有關(guān)單位：
根據(jù)《市政府辦公室關(guān)于調(diào)整常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌政策待遇的通知》（常政辦發(fā)〔2020〕72號(hào)）文件規(guī)定，現(xiàn)就有關(guān)具體事項(xiàng)提出如下處理意見，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。
一、關(guān)于一般診療費(fèi)
為進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療，做好定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診、轉(zhuǎn)診工作，將參保人員發(fā)生的一般診療費(fèi)全額納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍，個(gè)人免交一般診療費(fèi)。同時(shí)，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付部分，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)情況、醫(yī)?；鸪惺苣芰Φ染C合因素，按照“總量控制、基數(shù)調(diào)節(jié)、合理分擔(dān)”的原則，納入按人頭付費(fèi)管理；對(duì)屬于定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)收取、辦理轉(zhuǎn)診時(shí)收取或未提供有效醫(yī)療服務(wù)時(shí)收取的一般診療費(fèi)，不予支付。
二、關(guān)于醫(yī)院等級(jí)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)中計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付比例涉及到的一、二、三級(jí)醫(yī)院，如有醫(yī)院醫(yī)療等級(jí)與收費(fèi)類別不一致的（如三級(jí)醫(yī)院執(zhí)行二類醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或二級(jí)醫(yī)院執(zhí)行一類醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)），原則上按收費(fèi)等級(jí)執(zhí)行。
三、關(guān)于職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限
職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限的計(jì)算范圍與基本養(yǎng)老保險(xiǎn)視同繳費(fèi)年限一致；同時(shí)將職工醫(yī)保全面實(shí)施前（2005年12月31日前）尚未參加職工醫(yī)保，但已參加基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限作為職工醫(yī)保視同繳費(fèi)年限。
四、關(guān)于生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇
參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生的住院分娩、因生育引起的流（引）產(chǎn)醫(yī)療費(fèi)用，以及居民醫(yī)保參保人員發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍時(shí)，應(yīng)符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定且在發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用前12個(gè)月處于連續(xù)參保繳費(fèi)狀態(tài)，具體辦法按《關(guān)于解決參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)靈活就業(yè)人員的生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇的通知》（常人社發(fā)〔2014〕275號(hào)）、《關(guān)于進(jìn)一步提高常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的通知》（常政發(fā)〔2009〕176號(hào)）等文件規(guī)定執(zhí)行。
五、關(guān)于門診統(tǒng)籌項(xiàng)目的結(jié)算順序
根據(jù)“待遇就高、不重復(fù)享受”的原則，對(duì)參保人員發(fā)生的合規(guī)門診費(fèi)用，按照“特定病待遇、門診慢性病待遇、普通門診統(tǒng)籌”的順序，先根據(jù)特定病待遇規(guī)定進(jìn)行支付，對(duì)超過(guò)特定病支付限額或不符合特定病待遇支付規(guī)定的費(fèi)用，再分別根據(jù)門診慢性病待遇、普通門診統(tǒng)籌的規(guī)定按照上述規(guī)則支付。參保人員享受相應(yīng)門診統(tǒng)籌待遇后應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用（包括起付標(biāo)準(zhǔn)，以及超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)但在支付限額內(nèi)個(gè)人自付部分），不再享受其他門診統(tǒng)籌待遇。
六、關(guān)于原享受門診慢性病補(bǔ)助人員
為平穩(wěn)過(guò)渡，根據(jù)“老人老辦法，新人新辦法”的原則，對(duì)溧陽(yáng)市、金壇區(qū)享受原門診慢性病待遇的人員，可繼續(xù)按原辦法享受，不再新增，其享受的待遇項(xiàng)目不作調(diào)整，超過(guò)原待遇范圍的合規(guī)費(fèi)用，納入普通門診統(tǒng)籌支付范圍；享受原門診慢性病待遇人員申請(qǐng)更改為現(xiàn)門診慢性?。ê囟ú。┐龌蛏暾?qǐng)新的門診慢性?。ê囟ú。┐龅模?jīng)評(píng)估符合條件的可按規(guī)定享受，同時(shí)不再享受原門診慢性病待遇。
七、關(guān)于原門診特定診療項(xiàng)目的乙類個(gè)人自付比例
對(duì)原門診特定診療項(xiàng)目，即體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經(jīng)血管介入治療、X線計(jì)算機(jī)體層掃描（CT）、磁共振掃描（MRI）、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（SPECT）、彩色多普勒超聲檢查，參保人員在門診發(fā)生的，乙類個(gè)人自付比例降為0；在住院發(fā)生的，乙類個(gè)人自付比例分別為30%（體外沖擊波碎石、高壓氧治療、經(jīng)血管介入治療）、40%（CT、MRI、SPECT、彩色多普勒超聲檢查）。
八、關(guān)于血友病的醫(yī)療費(fèi)用支付限額
對(duì)血友病患者發(fā)生的門診特定病費(fèi)用超過(guò)支付限額的，經(jīng)臨床專家建議，可以適當(dāng)提高支付限額，但不超過(guò)治療推薦方案中最低維持使用量。根據(jù)血友病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)（2017年版）預(yù)防治療方案等有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)?zhí)岣叩难巡♂t(yī)療費(fèi)用支付限額不超過(guò)以下標(biāo)準(zhǔn)：FⅧ制劑，每次使用成人不超過(guò)10IU/kg體重，兒童不超過(guò)15IU/kg體重，每周不超過(guò)3次；FⅨ制劑，每次使用不超過(guò)20IU/kg體重，每周不超過(guò)2次。
九、關(guān)于情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥）費(fèi)用
對(duì)職工醫(yī)保情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥）患者發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)籌基金（含職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金）支付比例提高至100%。
十、關(guān)于其他特定項(xiàng)目費(fèi)用
繼續(xù)將符合規(guī)定的苯丙酮酸尿癥或四氫生物喋呤缺乏癥等其他高苯丙酮酸尿癥患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，0-6歲殘疾兒童搶救性康復(fù)、殘疾人適配輔助器具費(fèi)用，血液系統(tǒng)疾病患者治療用血費(fèi)用以及家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，具體辦法按《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)省人力資源和社會(huì)保障廳等部門<關(guān)于做好兒童苯丙酮尿癥醫(yī)療保障工作的通知>的通知》（常人社發(fā)〔2018〕117號(hào)）、《關(guān)于將0-6歲殘疾兒童搶救性康復(fù)、0-6歲聽力殘疾兒童輔助器具適配以及肢體、視力殘疾人輔助器具適配納入市本級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的通知》（常人社發(fā)〔2012〕122號(hào)）、《關(guān)于調(diào)整部分診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的通知》（常人社發(fā)〔2015〕153號(hào)）、《市政府辦公室關(guān)于深入開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的實(shí)施意見（試行）》（常政辦發(fā)〔2017〕117號(hào)）等文件規(guī)定執(zhí)行。
十一、本通知自2021年1月1日起執(zhí)行。
常州市醫(yī)療保障局 常州市財(cái)政局
常州市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2020年11月19日
（此件公開發(fā)布）
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