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為進一步完善醫(yī)療保障政策，規(guī)范定點醫(yī)療機構對長期住院病人的醫(yī)療保險管理工作，根據(jù)《常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法》（常人社規(guī)〔2016〕1號）等文件精神，經(jīng)研究，就我市定點醫(yī)療機構長期醫(yī)療專護病房分類管理有關事項通知如下：

一、基本概念

常州市定點醫(yī)療機構長期醫(yī)療專護病房，是指符合醫(yī)保管理要求的定點住院醫(yī)療機構按要求在社會保險經(jīng)辦機構登記備案，為有長期醫(yī)療護理、臨終關懷服務需求的人員提供醫(yī)療服務開設的專用病房（不含精神?？撇》浚?。

二、機構分類

根據(jù)醫(yī)療機構類別和參保人員醫(yī)療需求不同，定點醫(yī)療機構長期醫(yī)療專護病房分為醫(yī)院專護病房、社區(qū)專護病房、護理院專護病房三類。其中醫(yī)院專護病房，是指由二級綜合或三級?？漆t(yī)院開設的專護床位數(shù)不少于200張的專護病房；社區(qū)專護病房，是指其他住院醫(yī)療機構（不含護理院）開設的專護床位數(shù)不少于20張的專護病房；護理院專護病房，是指護理院開設的所有住院病房，核定床位數(shù)不少于50張。

三、設置標準

定點醫(yī)療機構應參照衛(wèi)生計生部門規(guī)定的醫(yī)療機構基本標準進行設置；長期醫(yī)療專護病房床位數(shù)的設置數(shù)原則上不得高于該醫(yī)療機構的核定床位數(shù)；除護理院專護病房外，醫(yī)療專護病房與普通病房須相對獨立。

四、登記流程

符合以上要求的定點醫(yī)療機構應及時向社會保險經(jīng)辦機構提交申請，填報《長期醫(yī)療專護病房登記表》（見附件1）。社會保險經(jīng)辦機構對符合要求的醫(yī)療專護病房進行備案并分類登記，經(jīng)登記的醫(yī)療機構醫(yī)療專護病房發(fā)生的醫(yī)療費用按照定點醫(yī)療機構醫(yī)療專護病房費用結(jié)算方式與社會保險經(jīng)辦機構結(jié)算。

五、收住標準

定點醫(yī)療機構醫(yī)療專護病房應按照衛(wèi)生計生部門的相關規(guī)定收住病人。對不符合收治條件的參保人員不得辦理住院手續(xù)；對有住院指征、符合收治范圍的參保人員，不得推諉；對病情復雜、治療要求較高的患者應及時轉(zhuǎn)入相應醫(yī)療機構進行治療；對經(jīng)過治療護理后達不到住院指征的患者應及時辦理退出手續(xù)。

六、評估程序

定點醫(yī)療機構須對住院患者定期開展病情評估工作，病情評估包括入院評估及階段評估。其中入院評估須在辦理入院手續(xù)后一周內(nèi)完成，住院每滿三個月須完成一次階段評估。定點醫(yī)療機構須按要求如實填寫《參保人員病情評估表》，并按要求上傳評估結(jié)果（見附件2）。

定點醫(yī)療機構須嚴格執(zhí)行評估程序，評估、評價應當準確客觀。評估工作應由分管業(yè)務的院領導負責，由評估小組具體實施。評估小組由一名責任心強、業(yè)務能力好的主治職稱以上醫(yī)師擔任評估小組組長、并需一名護理經(jīng)驗豐富的護士和一名相關科室醫(yī)師共同參加，評估資料須妥善保管備查。

七、費用結(jié)算

參保人員在定點醫(yī)療機構長期醫(yī)療專護病床發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。對屬于基本醫(yī)療保險基金支付的部分，社保經(jīng)辦機構按照“總額預算、定額結(jié)算、考核清算”的原則與定點醫(yī)療機構結(jié)算。鼓勵醫(yī)療機構根據(jù)自身醫(yī)務水平能力及服務特點優(yōu)先收住重度醫(yī)療護理依賴、完全生活護理依賴人員（指根據(jù)《日常生活活動能力評定量表》Barthel指數(shù)評定量表評分在20分以下），并在醫(yī)療費用結(jié)算時根據(jù)實際情況向社區(qū)及護理院專護病房適當傾斜。其中，重度醫(yī)療護理依賴包括符合以下三種情形之一：依靠呼吸機等醫(yī)療設備維持生命體征的；昏迷且短期住院治療不能好轉(zhuǎn)的；高位截癱（第二胸椎以上脊髓橫貫性病變）需要長期醫(yī)療護理的。

八、管理要求

定點醫(yī)療機構應嚴格按照診療規(guī)范，因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥；加強醫(yī)保服務管理，嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議約定，按要求及時準確上傳醫(yī)療費用明細及住院相關信息。

定點醫(yī)療機構應按照衛(wèi)生行政部門核定的床位開展醫(yī)療護理工作，合理控制規(guī)模，確保醫(yī)療、護理服務質(zhì)量。定點醫(yī)療機構核定床位數(shù)、長期醫(yī)療專護病房的設置規(guī)模發(fā)生變化的須及時向社會保險經(jīng)辦機構備案。

九、加強監(jiān)管

社會保險經(jīng)辦機構應加強對定點醫(yī)療機構長期醫(yī)療專護病房的日常監(jiān)管，通過加大對上傳信息、住院病歷、評估工作的審核力度，及時掌握醫(yī)療機構設置情況。同時，結(jié)合實際情況，研究制定各類長期醫(yī)療專護病房結(jié)算標準以及重度醫(yī)療依賴、完全生活依賴等費用結(jié)算標準；動態(tài)分析長期醫(yī)療專護病房醫(yī)療費用發(fā)生情況，逐步建立完善的結(jié)算指標動態(tài)浮動機制和年度清算考核體系，將醫(yī)療護理依賴收住情況、生活護理依賴收住情況、衛(wèi)生技術人員配備、病情評估工作、超核定床位或超備案長期醫(yī)療專護床位數(shù)收住等因素納入指標考核，引導醫(yī)療機構有序發(fā)展。

十、其他

本辦法自公布之日起30日后執(zhí)行，溧陽市、金壇區(qū)、武進區(qū)按照市級統(tǒng)籌要求，結(jié)合當?shù)貙嶋H參照本通知執(zhí)行。

附件：1．長期醫(yī)療專護病房登記表

           2．參保人員病情評估表

常州市人力資源和社會保障局 常州市衛(wèi)生和計劃生育委員會

 2016年12月31日

附件1

長期醫(yī)療專護病房登記表

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