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各設區(qū)市醫(yī)療保障局：
為創(chuàng)新監(jiān)管方式，提升監(jiān)管效能，加快建設基金監(jiān)管長效機制，按照《江蘇省醫(yī)療保障局關于印發(fā)全省醫(yī)療保障基金監(jiān)管年實施方案的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕25號）要求，省局組織各地自薦參加基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點、基金監(jiān)管信用體系建設試點和醫(yī)保智能監(jiān)控示范點（以下簡稱“兩試點一示范”），近日，國家醫(yī)療保障局下發(fā)《關于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號），明確用2年的時間自全國開展“兩試點一示范”工作，為貫徹落實國家要求，不斷提升我省基金監(jiān)管水平，省局決定在國家開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”的基礎上，同步開展省級擴大試點示范，通過試點示范，真正解決一些問題，樹立一批標桿，帶動全省醫(yī)?；鸨O(jiān)管體系建設上臺階，走在全國的前列。
一、試點示范地區(qū)名單
基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點地區(qū)：淮安市△、常州市、鎮(zhèn)江市；
基金監(jiān)管信用體系建設試點地區(qū)：連云港市△、蘇州市、揚州市、宿遷市；
醫(yī)保智能監(jiān)控示范點地區(qū)：徐州市△、南通市△、南京市、無錫市、鹽城市、泰州市。
帶△標志的地區(qū)為國家試點示范地區(qū)。
二、總體要求
（一）目標任務。利用2年時間，試點示范地區(qū)監(jiān)管方式創(chuàng)新、信用體系建設、智能監(jiān)控工作取得顯著進展，形成可借鑒、可復制、可推廣的經驗、模式和標準，推動醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作取得新突破。
（二）基本原則。一是上下聯(lián)動。建立“兩試點一示范”工作協(xié)調機制，明確省、市（試點示范地區(qū)）職責，統(tǒng)籌抓好落實。二是多方參與。加強與相關部門的協(xié)同配合，多種渠道、多種形式引入社會資源參與試點示范工作。三是加強考核。建立健全試點示范地區(qū)績效考核評價指標體系，結合基金監(jiān)管實際績效科學開展考核評價。
三、工作內容
（一）基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點。試點地區(qū)可側重以下一個或幾個方面進行試點。
一是引入社會力量參與監(jiān)管。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業(yè)保險機構等第三方力量，充分發(fā)揮專業(yè)技術支持作用，建立健全數據篩查、財務審計、病歷審核等合作機制，實現(xiàn)基金監(jiān)管關口前移、高效、精準。
二是構建部門聯(lián)動監(jiān)管機制。加強與衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥監(jiān)等部門協(xié)作，進一步健全統(tǒng)一部署、聯(lián)合檢查、案件通報、案件移交、聯(lián)合懲戒等工作機制；建立健全聯(lián)合行動、“一案多查”、“一案多處”工作機制，規(guī)范工作流程；統(tǒng)籌推進基金監(jiān)管重大行動開展、重大案件查處等工作，實現(xiàn)基金監(jiān)管全鏈條無縫銜接。
三是其他創(chuàng)新監(jiān)管方式。由各試點地區(qū)結合實際自行探索。
（二）基金監(jiān)管信用體系建設試點。試點地區(qū)可側重以下一個或幾個方面進行試點。
一是建立基金監(jiān)管信用評價指標體系。探索基金監(jiān)管信用體系建設路徑，重點探索基金監(jiān)管信用體系建設相關標準、規(guī)范和指標體系，相關信息采集、評價和結果應用等內容。
二是建立定點醫(yī)藥機構動態(tài)管理機制。建立健全定點醫(yī)藥機構分級管理制度和醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師積分管理制度等，探索建立定點醫(yī)藥機構綜合績效考評、末位淘汰等管理機制，把建立健全管理制度和機制、履行服務協(xié)議、規(guī)范合理使用醫(yī)?；?、績效考核等情況，作為對定點醫(yī)藥機構、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保藥師考核評價的重要依據，將考核結果與預算管理、檢查稽核、費用結算、協(xié)議管理等工作相關聯(lián)。
三是推進行業(yè)自律。鼓勵公立醫(yī)療機構、非公立醫(yī)療機構、零售藥店、醫(yī)師、藥師等行業(yè)協(xié)會開展行業(yè)規(guī)范和自律建設，制定并落實自律公約，促進行業(yè)規(guī)范和自我約束。
四是推進聯(lián)合懲戒。積極推動將欺詐騙保行為納入當地信用管理體系，建立失信懲戒制度，發(fā)揮聯(lián)合懲戒威懾力。
（三）醫(yī)保智能監(jiān)控示范點。示范點地區(qū)可側重以下一個或幾個方面推進工作。
一是提升智能監(jiān)控功能。針對欺詐騙保行為新特點，完善醫(yī)藥標準目錄等基礎信息標準庫、臨床指南等臨床診療知識庫，進一步完善不同規(guī)則庫，比如診療規(guī)范類、醫(yī)保政策類、就診真實性類等，提高智能監(jiān)控的覆蓋面和精準度。
二是豐富智能監(jiān)測維度。在開展按疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點的地區(qū)和開展基于大數據的病種分值付費的地區(qū)，運用智能監(jiān)控系統(tǒng)，加強對臨床行為的過程監(jiān)控，豐富大數據分析比較維度，提升監(jiān)控效果；推廣視頻監(jiān)控、人臉識別等新技術應用，開展藥品進銷存適時管理，完善醫(yī)保基金風控體系。
三是建立省級集中監(jiān)控系統(tǒng)?；谌珖t(yī)療保障信息系統(tǒng)建設試點工作，探索在省級集中模式下統(tǒng)一開展智能監(jiān)控工作，不斷提升監(jiān)控效能。
各試點示范地區(qū)在完成規(guī)定工作內容的基礎上，可結合當地實際，探索開展富有地方特色的工作內容。
四、責任分工
（一）省醫(yī)療保障局。組織推進試點示范工作的實施，按季度向國家醫(yī)保局匯報工作進展，協(xié)調管理試點示范工作中的重大事宜，組織試點示范地區(qū)交流學習，總體把握試點示范工作進度，定期檢視評價試點示范進展，總結試點示范經驗及成效。做好交流宣傳工作等。加強技術指導和資金支持。
（二）試點示范點地區(qū)。在當地黨委或政府領導下，成立多部門參與的試點示范工作領導小組，結合本地區(qū)實際情況，制訂試點示范工作實施方案，定期報告工作進展和成效，及時研究解決試點示范中的問題和困難，扎實推進試點示范點工作。
五、總體進度安排
工作總體分為試點啟動、試點實施、中期評估、總結評估4個階段。
（一）試點啟動（2019年5月—6月）。
確定省級“兩試點一示范”地區(qū)名單，明確與國家級試點示范工作同步開展，并制定工作方案。指導國家和省試點示范地區(qū)，結合本地實際制訂具體實施方案，并于6月13日前報省醫(yī)保局備案，6月14日前省局向國家匯報我省試點示范工作安排及各地工作方案。
（二）試點實施（2019年6月—2021年5月）。
試點示范地區(qū)按實施方案，開展試點示范工作，及時報告工作進展、成效和問題。
（三）中期評估（2020年5月—6月）。
按國家醫(yī)保局要求組織開展對國家級和省級試點示范地區(qū)工作的督導調研、經驗交流、參觀考察，促進試點示范地區(qū)互學互助，引導先進，督促落后，視情況組織擴大試點示范建設工作。
（四）總結評估（2021年5月—6月）。
按國家醫(yī)保局要求組織開展對試點示范工作情況的總體評估，總結提煉先進做法和成熟經驗，并加以推廣運用。
六、保障措施
（一）提高思想認識。典型引路、示范帶動是創(chuàng)新工作思路、完善工作機制、推進工作開展的有效載體和途徑，開展試點示范，并以此為抓手是提升醫(yī)療保障監(jiān)管工作水平，建立健全監(jiān)管體系的重要舉措，既是打擊欺詐騙保，保障基金安全，維護百姓權益的需要，也是貫徹落實黨中央、國務院重大決策部署的政治要求，各地務必提高認識，統(tǒng)籌謀劃，確保試點示范工作穩(wěn)步推進。
（二）加強組織領導。各地要切實加強組織領導，主要領導要親自過問，分管領導要直接負責，形成基金監(jiān)督處具體落實，相關處室（單位）協(xié)同配合的局面。結合實際，按照工作方案開展有關工作，積極推動形成可推廣、可復制的醫(yī)保基金監(jiān)管先進經驗。
（三）加強能力建設。各地要高度重視，明確目標任務，建立完善工作機制，爭取各方支持，保障工作深入持續(xù)開展。
（四）加強督導調度。試點示范地區(qū)醫(yī)療保障部門要嚴格按照實施方案推動工作落實。省醫(yī)保局將適時組織開展集中調研，定期通報交流試點示范工作進展情況。
（五）加強考核評價。將試點示范項目監(jiān)管體系完善程度、線索查辦效率、定點醫(yī)藥機構查處情況等列入年度考核內容，定期開展考核評價，推動試點示范工作出實招、見實效，推動監(jiān)管工作邁上新臺階。
江蘇省醫(yī)療保障局
2019年6月10日
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