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各轄市（區(qū)）醫(yī)保局（分局），常州經(jīng)開區(qū)醫(yī)保分局，局機關(guān)各處室，市醫(yī)保中心、市稽查支隊，各有關(guān)單位：
為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《省政府辦公廳關(guān)于實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的意見》（蘇政辦發(fā)〔2019〕79號）、《市委辦公室市政府辦公室印發(fā)〈關(guān)于基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌的實施意見〉的通知》（常辦發(fā)〔2020〕17號），全面做實基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌，規(guī)范全市定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）服務(wù)行為，切實維護參保人合法權(quán)益，確保醫(yī)療保障基金安全，根據(jù)國家醫(yī)療保障局辦公室《關(guān)于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于進一步加強定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕126號）等文件，現(xiàn)就加強我市定點醫(yī)藥機構(gòu)管理通知如下：
一、總體要求
（一）指導(dǎo)思想
以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo)，堅持以人民健康為中心，深入踐行新發(fā)展理念。按照“放管服”改革要求，取消兩定資格審查事項，建立完善評估機制，進一步精簡材料、優(yōu)化流程，全市執(zhí)行統(tǒng)一的評估標準、協(xié)議文本及服務(wù)管理，加強監(jiān)督考核，健全能進能出的動態(tài)管理機制，加強醫(yī)療保障精細化管理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人提供便捷高效的醫(yī)療保障服務(wù)。
（二）基本原則
1.寬進嚴管，依法規(guī)范。全市范圍內(nèi)凡依法設(shè)立達到評估標準的各類醫(yī)藥機構(gòu)均可自愿向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請。醫(yī)療保障部門加強協(xié)議執(zhí)行監(jiān)管，依法依規(guī)嚴厲查處各種違法違規(guī)行為，強化放管結(jié)合，促進定點醫(yī)藥機構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展。
2.公平公正，公開透明。鼓勵和引導(dǎo)各種所有制性質(zhì)、級別和類別的醫(yī)藥機構(gòu)公平參與競爭，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)評估結(jié)果，結(jié)合醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)能力，選擇服務(wù)質(zhì)量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。評估果進行社會公示，接受社會監(jiān)督。
3.優(yōu)化流程，精簡高效。精簡辦理材料、簡化辦理流程、縮短辦理時限，積極推行“不見面”辦理模式，統(tǒng)一規(guī)范線上、線下辦理事項，提升醫(yī)療保障管理服務(wù)標準化水平。
4.分類管理，促進發(fā)展。兼顧衛(wèi)生健康服務(wù)規(guī)劃和參保人就醫(yī)購藥需求，支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、護理院、護理中心、養(yǎng)老機構(gòu)（單位）的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)等承擔公共衛(wèi)生職能或民生實事項目的醫(yī)療機構(gòu)及中醫(yī)類醫(yī)藥機構(gòu)的建設(shè)和發(fā)展。
二、放寬定點范圍，實行負面清單管理
屬于以下范圍、不存在不予受理的情形，并達到我市定點醫(yī)藥機構(gòu)評估標準（見附件1）的醫(yī)藥機構(gòu)，可自愿申請醫(yī)療保障定點。定點醫(yī)藥機構(gòu)評估標準由市醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療保障工作要求，結(jié)合我市實際進行動態(tài)調(diào)整并公布。
（一）醫(yī)療機構(gòu)
取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)以及經(jīng)軍隊主管部門批準具有為民醫(yī)療服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)：
1. 綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院、康復(fù)醫(yī)院。
2. ?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院、婦幼保健計劃生育服務(wù)中心。
3. 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生保健所、醫(yī)務(wù)室、村衛(wèi)生室（所）。
4. 急救中心、急救站。
5. 安寧療護中心、血液透析中心。
6. 護理院、護理中心、康復(fù)醫(yī)療中心、養(yǎng)老機構(gòu)的內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)。
7. 其他符合國家、省、市醫(yī)療保障部門管理要求的醫(yī)療機構(gòu)。
開展“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)、符合國家“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理范圍并具備申請“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保協(xié)議基本條件的醫(yī)療機構(gòu)可以通過其依托的實體醫(yī)療機構(gòu)申請。
臨床檢驗中心、醫(yī)學檢驗實驗室、病理診斷中心、醫(yī)學影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機構(gòu)可以與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議并報醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案后，為定點醫(yī)療機構(gòu)提供相關(guān)服務(wù)。相關(guān)費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
（二）零售藥店
取得《營業(yè)執(zhí)照》和《藥品經(jīng)營許可證》且在有效期內(nèi)的零售藥店，經(jīng)營范圍不超過《藥品經(jīng)營許可證》《食品經(jīng)營許可證》《營業(yè)執(zhí)照》中規(guī)定的藥品、醫(yī)療器械、消殺類物品、保健食品及特殊醫(yī)學用途配方食品。
互聯(lián)網(wǎng)藥店、有藥品網(wǎng)絡(luò)銷售業(yè)務(wù)或通過藥品網(wǎng)絡(luò)交易第三方平臺開展藥品網(wǎng)絡(luò)銷售的零售藥店，依托其實體藥店申請定點。
（三）不予受理情形
醫(yī)藥機構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理申請：
1. 以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護等非基本醫(yī)療服務(wù)為主要執(zhí)業(yè)范圍的。
2. 受相關(guān)部門行政處罰或責令整改，處于處罰期或整改期內(nèi)的。
3. 自愿終止服務(wù)協(xié)議但未滿原服務(wù)協(xié)議暫停期的。
4. 以弄虛作假等不正當手段申請定點，自查實之日起未滿3年的。
5. 醫(yī)藥機構(gòu)因違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)，協(xié)議解除未滿3年或已滿3年但受醫(yī)保部門經(jīng)濟處罰未繳清的。
6. 原定點醫(yī)藥機構(gòu)因法定代表人、主要負責人和實際控制人嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致解除協(xié)議，未滿3年又成立新醫(yī)藥機構(gòu)的。
7. 在聯(lián)合懲戒期內(nèi)的法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入失信人名單的。
8. 在未取得醫(yī)保定點前從事醫(yī)保相關(guān)活動的。
9. 醫(yī)療保障部門規(guī)定的其他不予受理的情形。
三、優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)，規(guī)范工作流程
推進全市定點管理服務(wù)標準化規(guī)范化，著力提高經(jīng)辦服務(wù)信息化水平，壓縮受理時限、減少受理環(huán)節(jié)、簡化申請材料，評估過程多方參與，評估結(jié)果公開公示，為服務(wù)對象提供便捷高效、公開透明的醫(yī)療保障服務(wù)。
（一）申請受理。申請醫(yī)療保障定點的醫(yī)藥機構(gòu)可自愿向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出定點申請，通過線上或線下的方式按照要求提供申請材料（見附件2），醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時受理，對申請材料不全的醫(yī)藥機構(gòu)，自收到材料之日起5個工作日內(nèi)一次性告知。
（二）組織評估。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)組織評估小組或委托的第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生等專業(yè)人員構(gòu)成。評估分初次評估和聯(lián)網(wǎng)測試。
1.初次評估。自受理申請材料之日起，初次評估時間不超過20個工作日。申請醫(yī)療保障定點的醫(yī)藥機構(gòu)按要求準備好初次評估材料（見附件3）及軟硬件設(shè)施。初次評估結(jié)果分為通過和不通過。對初次評估不通過的醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)告知其理由，醫(yī)藥機構(gòu)自結(jié)果告知日起1個月后可重新提出定點申請。
2.聯(lián)網(wǎng)測試。初次評估通過的醫(yī)藥機構(gòu)按要求申領(lǐng)PSAM卡并進行專網(wǎng)備案，領(lǐng)取許可證書，安裝軟、硬件及網(wǎng)絡(luò)。醫(yī)藥機構(gòu)在完成信息系統(tǒng)及軟件改造工作后向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提交聯(lián)網(wǎng)測試申請，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)自申請之日起20個工作日內(nèi)進行聯(lián)網(wǎng)測試。聯(lián)網(wǎng)測試通過的醫(yī)藥機構(gòu)視為評估合格。聯(lián)網(wǎng)測試不通過的醫(yī)藥機構(gòu)，10個工作日后可再次提交聯(lián)網(wǎng)測試申請。再次聯(lián)網(wǎng)測試不通過的醫(yī)藥機構(gòu)視為評估不合格。對評估不合格的醫(yī)藥機構(gòu)，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)告知其理由，醫(yī)藥機構(gòu)自結(jié)果告知日起1個月后可重新提出定點申請。
3.監(jiān)督公示。各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)對各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)評估結(jié)果進行抽查復(fù)核。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)通過市醫(yī)療保障局官網(wǎng)，對評估合格的醫(yī)藥機構(gòu)名單進行公示（公示期為5個工作日），接受社會監(jiān)督。
（三）簽訂協(xié)議。公示期間，接到相關(guān)投訴舉報的要認真調(diào)查核實，未經(jīng)核實或經(jīng)核實確實存在的，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)不得與相關(guān)醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議。公示結(jié)束，各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與公示無異議或經(jīng)核實無問題的醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)協(xié)商談判后，于10個工作日內(nèi)簽訂服務(wù)協(xié)議。評估、談判結(jié)果僅供當次簽訂服務(wù)協(xié)議使用。因醫(yī)藥機構(gòu)原因未在規(guī)定時間內(nèi)簽訂服務(wù)協(xié)議的，視同自動放棄。各轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時將簽訂服務(wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單報同級醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)匯總?cè)泻炗喎?wù)協(xié)議的定點醫(yī)藥機構(gòu)名單后定期報市醫(yī)療保障行政部門。
（四）結(jié)果公布。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于簽訂協(xié)議后10個工作日內(nèi)在市醫(yī)療保障局官網(wǎng)向社會公布新增定點醫(yī)藥機構(gòu)信息（包括名稱、地址等），供參保人選擇。全市定點醫(yī)藥機構(gòu)實行一地定點，全市互認。
四、明確權(quán)責義務(wù)，加強協(xié)議管理
各級醫(yī)療保障部門要強化協(xié)同聯(lián)動，按照“行政隸屬+屬地管理”原則，對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行服務(wù)協(xié)議管理。服務(wù)協(xié)議文本由市醫(yī)療保障部門統(tǒng)一制定（見附件4），并根據(jù)醫(yī)療保障管理工作需要適時補充完善。協(xié)議期限一般為2年。協(xié)議履行期間，協(xié)議雙方協(xié)商簽訂的補充協(xié)議具有同等法律效力。
（一）規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)管理
定點醫(yī)藥機構(gòu)要遵循服務(wù)協(xié)議的約定，認真履行協(xié)議約定的義務(wù)，切實承擔協(xié)議約定的責任，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保障法規(guī)政策，增強醫(yī)藥服務(wù)可及性，為參保人提供優(yōu)質(zhì)實惠的醫(yī)藥服務(wù)。
1.規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，規(guī)范醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)藥服務(wù)行為，推行處方點評制度，促進合理診療、合理用藥、合理收費，配合醫(yī)療保障部門開展醫(yī)保日常稽核、綜合考核、監(jiān)督檢查等工作，并按要求提供所需材料。
2.規(guī)范醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目等目錄；根據(jù)國家醫(yī)療保障局制定的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則，及時準確維護定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護士、定點零售藥店、醫(yī)保藥師等信息業(yè)務(wù)編碼；按要求上傳醫(yī)藥服務(wù)、醫(yī)保結(jié)算清單、收費明細等信息；按規(guī)定為參保人（含異地就醫(yī)人員）提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)，為符合規(guī)定的參保人提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等醫(yī)保服務(wù)，并對其真實性負責。
3.執(zhí)行醫(yī)保收付費政策。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)規(guī)范醫(yī)藥價格收費，并根據(jù)我市基本醫(yī)療保險等相關(guān)醫(yī)療費用支付管理要求執(zhí)行各項收付費政策。對社會力量舉辦的醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)項目收費參照同類公立醫(yī)療機構(gòu)指導(dǎo)價格執(zhí)行同等醫(yī)保支付政策，高于指導(dǎo)價格部分的費用基本醫(yī)療保險不予支付。
4.執(zhí)行集中采購政策。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)優(yōu)先使用國家、省和市集中采購中選藥品和耗材，在醫(yī)療保障行政部門認可的平臺上采購藥品、耗材，并如實記錄“進、銷、存”情況，及時上報執(zhí)行情況。
5.維護醫(yī)保信息安全。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)做好與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度，保護參保人隱私。
6.加強醫(yī)保政策學習。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)積極參加醫(yī)療保障部門組織的宣傳培訓(xùn)，并定期在醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi)部組織工作人員參與醫(yī)保政策的學習培訓(xùn)。
（二）規(guī)范醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)管理
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)認真履行協(xié)議約定的義務(wù)，切實承擔協(xié)議約定的責任，加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，對違反服務(wù)協(xié)議約定的，嚴格按照協(xié)議追究違約責任，對已查實違約的定點醫(yī)藥機構(gòu)，適當增加檢查頻率，增強定點醫(yī)藥機構(gòu)嚴格執(zhí)行醫(yī)保法規(guī)政策的自律意識。
1.完善流程管理。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)制定并完善全市統(tǒng)一的定點管理經(jīng)辦規(guī)程，指導(dǎo)轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)范開展定點管理經(jīng)辦工作。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)經(jīng)辦規(guī)程要求完善申請受理、組織評估、協(xié)議簽訂、結(jié)果公示等流程管理，規(guī)范執(zhí)行服務(wù)協(xié)議。
2.強化基金管理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)全市醫(yī)療保障基金管理和支付管理要求嚴格執(zhí)行各項醫(yī)保支付政策，強化醫(yī)?；?、醫(yī)療救助資金等支出管理，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師、藥師動態(tài)管理，采取積分制、黑名單等制度，規(guī)范醫(yī)藥服務(wù)行為。通過智能審核、實時監(jiān)督等方式對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行定期和不定期稽核，并按協(xié)議約定及時向定點醫(yī)藥機構(gòu)撥付醫(yī)保費用。轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)定期向同級醫(yī)療保障行政部門和市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)匯報基金管理情況，市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)匯總各地基金管理情況后定期向市醫(yī)療保障行政部門匯報。
3.規(guī)范違約處理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在違約行為的，可根據(jù)違約情節(jié)輕重采取以下處理方式：約談、限期整改、暫停撥付結(jié)算費用、拒付費用、追回已支付的醫(yī)保費用、要求支付違約金、減少服務(wù)范圍、暫停服務(wù)協(xié)議、解除服務(wù)協(xié)議等措施規(guī)范管理。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強地區(qū)協(xié)同，強化部門聯(lián)動，遇重大事項應(yīng)向市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)匯報，涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，提請同級醫(yī)療保障行政部門處理或移送司法部門。
4.完善內(nèi)控制度。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當依據(jù)經(jīng)辦規(guī)程建立完善的內(nèi)部控制制度，明確對定點醫(yī)藥機構(gòu)上傳費用的審核、稽核、撥付、結(jié)算和清算等崗位責任及風險防控機制。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)定期對轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)風險防控情況進行監(jiān)督和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)風險隱患及時向市醫(yī)療保障行政部門匯報。
5.提供政策培訓(xùn)。各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、操作流程的宣傳培訓(xùn)，提供醫(yī)保咨詢服務(wù)。市醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)要加強對轄市（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在政策執(zhí)行、工作流程等方面的培訓(xùn)工作，確保全市各項醫(yī)保政策執(zhí)行到位，步調(diào)一致。
（三）強化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理
1.實行分類管理
根據(jù)參保人實際需求及醫(yī)療保障管理工作需要，針對不同類型的醫(yī)藥機構(gòu)，結(jié)合其服務(wù)規(guī)模、服務(wù)能力、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)特色等特點實行分類管理，綜合確定其醫(yī)療保障服務(wù)范圍（見附件5），并結(jié)合定點醫(yī)藥機構(gòu)的群眾滿意度、信用等級、綜合考核結(jié)果等因素進行差別化管理。
2.強化動態(tài)管理
（1）信息變更。定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及名稱、法定代表人/負責人、地址等事項發(fā)生變更，應(yīng)及時向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提交變更證明材料，申請信息變更。定點醫(yī)藥機構(gòu)因違規(guī)被調(diào)查、處理期間有關(guān)信息發(fā)生變化的，仍需向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提交材料，在調(diào)查或處理結(jié)束之前，暫緩辦理信息變更，不得申請終止服務(wù)協(xié)議。
（2）協(xié)議續(xù)簽。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)于服務(wù)協(xié)議期滿前（服務(wù)協(xié)議期滿時仍處暫停期的醫(yī)藥機構(gòu)順延至暫停期滿前）向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出續(xù)簽協(xié)議申請。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)就協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié)議履行和綜合考核等情況決定續(xù)簽或退出。協(xié)商一致的可續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，未達成一致的不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。
（3）中止或終止。定點醫(yī)藥機構(gòu)經(jīng)相關(guān)行政部門批準暫停醫(yī)藥服務(wù)或其他原因需中止醫(yī)保服務(wù)的，應(yīng)當向所屬地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)提出書面申請，中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議原則上不超過6個月，超過6個月無特殊原因未恢復(fù)正常服務(wù)的視為自動終止服務(wù)協(xié)議。定點醫(yī)藥機構(gòu)出現(xiàn)撤銷、關(guān)閉或其他不能提供醫(yī)保服務(wù)的情形，應(yīng)向所屬醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)備案，雙方終止服務(wù)協(xié)議。
3.實施績效管理
根據(jù)定點醫(yī)藥機構(gòu)執(zhí)行服務(wù)協(xié)議等情況進行年度綜合考核。綜合考核結(jié)果與預(yù)留費用返還、醫(yī)療費用結(jié)算、醫(yī)療保障服務(wù)范圍調(diào)整、協(xié)議續(xù)簽、協(xié)議暫停、協(xié)議解除等掛鉤。定點醫(yī)藥機構(gòu)年度綜合考核辦法由市醫(yī)療保障部門另行制定。
五、加強監(jiān)督管理，嚴打欺詐騙保
加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力建設(shè)，完善定點醫(yī)藥機構(gòu)退出機制，強化醫(yī)療保障行政部門在協(xié)議管理、費用監(jiān)管、稽查審核方面的監(jiān)督管理職能。實施跨部門協(xié)同監(jiān)管，建立健全醫(yī)療保障信用管理體系，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。
（一）完善退出機制
制定定點醫(yī)藥機構(gòu)履行協(xié)議負面管理清單，對涉及嚴重違反協(xié)議管理規(guī)定的，明確暫停和解除協(xié)議的情形并規(guī)范處罰標準。
1.暫停。發(fā)生下列情形之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)予以暫停服務(wù)協(xié)議，暫停時間不超過9個月。
（1）對醫(yī)?；鸢踩蛥⒈Ｈ藱?quán)益可能造成較大風險的。
（2）未按規(guī)定提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實造成較大影響的。
（3）被其他相關(guān)部門責令整改，處于整改期內(nèi)的。
（4）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)在行政執(zhí)法中發(fā)現(xiàn)問題，需要暫停協(xié)議的。
（5）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當暫停的情形。
2.解除。發(fā)生以下行為之一的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)解除服務(wù)協(xié)議，并向社會公布解除協(xié)議醫(yī)藥機構(gòu)名單，對查實具有騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的醫(yī)師、護士、藥師，視情節(jié)輕重程度給予停止1-5年醫(yī)保結(jié)算資格的處理，并由醫(yī)療保障行政部門將違規(guī)行為通報衛(wèi)生健康等行政部門。
（1）發(fā)生《關(guān)于當前加強醫(yī)保協(xié)議管理確?；鸢踩嘘P(guān)工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕21號）列舉的違約行為或《關(guān)于印發(fā)<欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法>的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2018〕22號）列舉的欺詐騙保行為的。
（2）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。
（3）經(jīng)檢查未達到定點醫(yī)藥機構(gòu)評估標準且未在限改期內(nèi)整改到位的。
（4）連續(xù)兩年年度綜合考核不合格的。
（5）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當解除的情形。
（二）加強行政監(jiān)管
建立全市統(tǒng)一的基金監(jiān)管體系，加強行政監(jiān)督職能。市醫(yī)療保障行政部門對轄市（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門定點管理工作進行指導(dǎo)和監(jiān)督，轄市（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門如遇重大事項應(yīng)及時向市醫(yī)療保障行政部門匯報。各級醫(yī)療保障行政部門要規(guī)范同級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)行為，督促醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)依法依規(guī)嚴厲查處各種違規(guī)行為。
1. 加強對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)在申請受理、組織評估、協(xié)議簽訂、結(jié)果公布、協(xié)議管理過程的規(guī)范性、合法性等方面進行監(jiān)督，對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的內(nèi)控制度建設(shè)、醫(yī)保費用的審核和撥付流程等進行監(jiān)督。
2. 依法依規(guī)通過實地檢查、抽查、智能監(jiān)管、大數(shù)據(jù)分析等方式對定點醫(yī)藥機構(gòu)的協(xié)議履行情況、醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)療服務(wù)行為、購買第三方服務(wù)等進行監(jiān)督。
3. 拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，通過滿意度調(diào)查、第三方評價、聘請社會監(jiān)督員等方式對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行社會監(jiān)督，暢通舉報投訴渠道，及時發(fā)現(xiàn)問題。
4. 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)生的違規(guī)違法行為及時糾正、查處，并依法依規(guī)對相關(guān)人員實行追責、問責，涉嫌違法犯罪的移交司法部門處理。
5. 定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的違規(guī)違法問題及時糾正、查處，并視情節(jié)輕重，分別以采取以下處理方式：責成醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)追回已撥付的醫(yī)保費用、中止相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為參保人提供服務(wù)、暫?；蚪獬c醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議。依據(jù)法律法規(guī)對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行行政處罰。涉及其他部門的，移交相關(guān)部門處理；涉嫌違法犯罪的移交司法部門處理。
（三）強化綜合監(jiān)管
加強與紀委監(jiān)委以及衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安、信用等部門的信息互通、互聯(lián)、共享，做到“一案多查”、“一案多處”。對涉嫌跨部門違法違規(guī)案件，及時商請相關(guān)部門提前介入調(diào)查處理。對涉嫌犯罪的案件，及時移送司法機關(guān)追究刑事責任。全面落實定點醫(yī)藥機構(gòu)失信行為懲戒暫行辦法，推行分類懲戒機制，推進信用聯(lián)合懲戒。
六、其他
1.本通知自2021年1月1日起全市執(zhí)行，我市以前有關(guān)規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。
2.本通知實施前已簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)在2021年12月31日前按要求實現(xiàn)全市互通刷卡業(yè)務(wù)，不能完成的應(yīng)積極整改，協(xié)議到期后仍不能完成的將不再續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。
3.上述醫(yī)藥機構(gòu)如涉及名稱、法定代表人/負責人、地址三項之一變更或中止、暫停服務(wù)協(xié)議期滿后申請恢復(fù)的，須按照本通知規(guī)定的評估標準重新評估（溧陽、金壇地區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)如地址不變的，可按照原面積評估標準評估），經(jīng)評估合格的方可繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議。
附件：1. 醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)評估標準
2. 申請材料
3. 初次評估材料
4. 常州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議（2021版）、常州市基本醫(yī)療保險定點零售藥店服務(wù)協(xié)議（2021版）
5. 醫(yī)療保障服務(wù)范圍及基本規(guī)則
常州市醫(yī)療保障局
2020年12月22日
（此件公開發(fā)布）
附件
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